Blodprodukt

Tappenr.

Dato/ klokkeslett

Hendelsesforløpet

Hvem oppdaget dette, evt. årsak, hva er gjort, osv)

Er det vurdert om også flere av produktene til samme tappenummer skal kasseres?

Er produktet(ene) kastet?

Også kassert i datasystemet (P303)?

Dato/sign. ( den som foretok tilbaketrekkingen)

Produksjonsansvarliges vurdering

Dato/sign. (prod.ansv)

Kvalitetsikringsansvarliges vurdering

Dato/sign. (kval.ansv)