Sikre riktig behandling til intensivpasienter som har behov for CRRT, kontinuerlig nyreerstatningsterapi.
Retningslinjen beskriver CRRT med citrat som antikoagulasjon.
Gjelder for voksne intensivpasienter som trenger nyreerstattende terapi.
Anestesileger og intensivsykepleiere med opplæring i CRRT med Prismax er ansvarlig for retningslinjen følges.
Ekstrakorporal sirkulasjon gir aktivisering av koagulasjonssystemet. For å redusere eller unngå dette er antikoagulasjon nødvendig i de fleste tilfeller.
Citrat er vår standard antikoagulasjon ved CRRT. Citrattilførsel med Regiocit® i PBP-løpet gir antikoagulasjon i det ekstrakorporale systemets slanger og filter. Det gir ingen koagulasjonspåvirkning av pasienten.
3-lumen dialysekateter er standard på intensiv. Pasient fra annet sykehus eller fra dialyseavdelingen SL kan ha 2-lumen dialysekateter.
Citrat hemmer koagulasjonskaskaden på flere nivåer ved å binde calcium. Dette fører til en betydelig reduksjon i konsentrasjonen av ionisert calcium (Ca2+). Når konsentrasjonen av Ca2+ i blod reduseres til 0,2- 0,5 mmol/l oppnås en effektiv antikoagulering. For å redusere Ca2+ så kraftig, trengs vanligvis en citratkonsentrasjon på ~3 mmol/l i blodet som sirkulerer i slangesystemet og filteret. 30-60 % av citrat-calcium-kompleksene dialyseres/ filtreres bort, resten går tilbake til pasienten. Pga dette tapet må calcium tilføres pasienten for å motvirke hypocalcemi. Calciumklorid infusjonskonsentrat 0,5 mmol/ml (Caciumklorid 1 normal) administreres på sprøytepumpe på Prismax.
Dialysevæske Biphozyl® er calciumfri, og må ikke tilsettes calcium. Erstatningsvæske Biphozyl® gis post-filter.
Citratkonsentrasjonen i blodet som sirkulerer i dialysesettet er avhengig av blod- og PBP-flow. Prismax-maskina regulerer citrattilførselen ved å justere PBP-flow med Regiocit® etter innstilt blodflow og citratdose. Citrat er vanskelig å måle direkte, men citrateffekten kan monitoreres ved å måle postfilter-calsium, PF-Ca2+ bør ligge mellom 0,2–0,5 mmol/l. Lavere PF-Ca2+ tyder på for høy citrat-tilførsel. Høyere PF-Ca2+ tyder på for lav citrat tilførsel. Blodprøve til
PF-Ca2+ tas fra den blå prøvetakingsporten på dialysesettet vha blodgassprøyte med kanyle. Prøven analyseres på blodgassmaskina (bruk elektrolyttverdi, ikke beregnet verdi).
Dosering av calsium gjøres ved å følge Pas-Ca2+ som bør være 0,9-1,2 mmol/l. Blodprøven tas fra pasientens arteriekran (bruk elektrolyttverdi). Postfilter-calsium og pasient-calsium kontrolleres samtidig. Kontroller etter forordning, ved doseendring, eller hver 8. time hvis calsium er stabil, hyppigere ved oppstart inntil stabile calsiumverdier. Ved avbrudd i behandlingen, f.eks poseskifte, vent 10 minutter med å ta calsiumprøver.
Anestesilege har ansvar for forordning og oppfølging av behandling.
Intensivsykepleier har ansvar for oppkoblig og priming av filter, på- og avkobling og gjennomføring av behandling, observasjon av pasient og dialysekateter.
Data fra Prismax høstes automatisk i Helseplattformen (HP) når nettverkskabelen er koblet til CAPSULE - boksen.
Eventuelt pasientvæsketrekk må dokumenteres manuelt i HP hver time.
Slå på Prismax-maskina og følg anvisningene på skjermen punkt for punkt.
På- og avkobling av dialysekateter er aseptiske prosedyrer og gjøres av to sykepleiere.
Det skal utføres dobbelkontroll for calsiuminfusjon og for at korrekt væskeløsning henges på riktig vekt.
3-lumen dialysekateter med eget løp for calsiuminfusjon. Hvis pasienten har 2-lumen dialysekateter gis calsiuminfusjon i CVK, alternativt i returløp vha Y- kobling (obs ved kryssbytte av slanger).
Pasienten bør ha CVK, arteriekran og scopovervåking, inklusive kontinuerlig temperaturovervåking.
Pasient-ID legges inn ved å scanne strekkode på navnelappen.
Legg inn aktuell kroppsvekt (obligatorisk).
Blodprøver:
EVF er lagt inn med en standardverdi 30 %. Kan endres ved behov.
Andre aktuelle prøver fra lab: Trombocytter, INR, Fibrinogen, D-dimer tas etter vurdering av lege.
Prøve av totalcalcium (S-Kalsium-total) skal vurderes daglig under behandling.
Arteriell blodgass av pasienten til analyse av Hgb, Pas-Ca2+, Na+, K+ før behandlingsstart.
Filter ST150 dialysesett (rommer 189 ml blod). Ta vare på avfallsposen som ligger i pakken. Den brukes ved priming etter evt resirkulering.
Prismax auto-avfallssett (brukes i inntil 6 døgn/2 filterperioder).
Thermax blodvarmer stilles mellom 35-38 grader. "Blodposen" rommer 27 ml.
Heparin: Ved avbrudd i behandlingen skal det settes heparinlås med Heparin 5000 IE/ml i alle løp. Mengden som skal settes i hvert løp er angitt på hvert av løpene. Ved oppstart skal heparinet aspireres fra alle løp. Kateteret merkes med etikett påført mengde heparin, dato og klokkeslett for når heparinlås er satt.
Velg behandling: CVVHDF med citrat antikoagulasjon og calsiumtilførsel.
Citrat: Regiocit® på PBP-vekta.
Dialysat: Biphozyl® (tokammerpose) på dialysevekta.
Erstatning: Biphozyl® (tokammerpose) postfilter på erstatningsvekta.
Calcium-klorid 0,5 mmol/ml, 50 ml trekkes opp i sprøyte med luer-lock, koble til infusjonsslange med tilbakeslagsventil (Calcium Line for Prismaflex® - CA 250). Sprøyte og infusjonsslange merkes med medikamentnavn, dato, klokkeslett og sign. Sett sprøyta i sprøytepumpe på Prismax-maskinen. Velg sprøytemerke.
Filter og slangesett primes med NaCl 9 mg/ml 1000 ml x 2. Første pose tilsettes Heparin 5000 IE=1 ml. Infusjonsslangen med calciumklorid 0,5 mmol/ml blir automatisk primet.
Væskenivået i avluftingskammeret kontrolleres og evt justeres manuelt etter priming, men nivået holdes automatisk konstant under behandling.
Behandlingen må startes innen 1 time etter priming. Dersom det går mer enn 1 time må settet primes på nytt med 1 liter Nacl 9 mg/ml uten heparin.
Sprøytepumpen starter automatisk når behandlinga starter og stopper automatisk når behandlinga stopper.
Ikke legg noe på dryppskåla under maskinen da det vil kunne hindre Prismax i å detektere eventuelle lekkasjer.
Skyll avløpet under vasken med 2 liter varmt vann x 1/ døgn for å forebygge tilstopping.
Hvis det ved avslutning av CRRT ikke lar seg gjøre å returnere blod til pasienten angi blodtap på 216 ml.
Prismax har ca 30 minutters batterikapasitet. Maskina skal være koblet til strøm også under lagring.
Prismax foreslår ved oppstart å sette calciumkompensasjon til 100 %. Calciumkompensasjon er den infunderte calciumdosen i forhold til det beregnede calciumtapet i avløpsvæska for en normocalcemisk pasient. Dette kan endres ved behov underveis. Vises også i ml/t på skjermen
Hvis behov for å koble fra pasienten kan maskina settes i resirkulering i inntil 2 timer med 2000ml NaCl 0,9%. Returner alltid blod før resirkulering med NaCl. Før gjennoppstart må filter primes på nytt med 1000 ml NaCl.
Denne tabellen er ment som guide ved start av behandling. Etter igangsatt behandling kan flowverdier, citratdose og calsiumkompensasjon justeres etter behov.
AVFALLSDOSE: Avfallsdose er summen av PBP, Erstatningsvæske, Pasienttrekk og Dialysat oppgitt i ml/kg/t. Den bør være minimum 30ml/kg/t for å oppnå tilfredsstillende nyreerstatningsterapi (CVVHDF).
Det kan være behov for å justere flowverdier, og dermed avfallsdose/dialysedose) avhengig av indikasjon for CVVHDF (eks leversvikt, metforminoverdose).
|
Vektbaserte primærinnstillinger: |
||||
|
Vekt kg |
Blod-flow ml/min |
Dialysat ml/t |
Erstatning post filter ml/t |
Dialysedose (Avfallsdose) ml/kg/t |
|
50 |
100 |
1000 |
200 |
37 |
|
60 |
110 |
1100 |
400 |
37 |
|
70 |
120 |
1200 |
500 |
35 |
|
80 |
130 |
1300 |
500 |
33 |
|
90 |
140 |
1400 |
500 |
31 |
|
100 |
150 |
1500 |
600 |
31 |
|
110 |
160 |
1600 |
700 |
30 |
|
120 |
170 |
1700 |
800 |
30 |
|
130 |
180 |
1800 |
1000 |
30 |
| Høy PF Calsium | Normal PF Calsium | Lav PF Calsium | |
| Lav pasient Calsium |
Citratdosen økes med 0,5 mmol/l Calsiuminfusjonen økes med 5% |
Calsiuminfusjonen økes med 5% |
Citratdosen reduseres med 0,5mmol/l |
| Normal pasient Calsium | Citratdosen økes med 0,5 mmol/l | Citratdosen reduseres med 0,5mmol/l | |
| Høy pasient Calsium | Calsiuminfusjonen reduseres med 5% | Calsiminfusjonen reduseres med 5% |
Citratdosen reduseres med 0,5mmol/l Calsiuminfusjonen reduseres med 5% |
PF-Ca2+ viser om man har valgt riktig citrat-dose. Pas-Ca2+ viser om man gir riktig mengde calciumerstatning.
Ønsket nivå PF-Ca 2+: 0,2 - 0,5 mmol/l
Ønsket nivå Pas-Ca2+: 0,9 - 1,2 mmol/l
Ved Pas-Ca2+< 0,8 mmol/l gis bolusdose 5,0 ml Calsiumklorid 0,5 mmol/ml i tillegg til at Calsiumkompensasjonen økes. Bolusdose gis sakte med egen sprøyte på CVK. (Det er ikke mulig å gi bolusdose med sprøytepumpa på maskina).
Hvis økende calciumkompensasjon vær obs på evt citrattoksisitet /citrat-opphopning (se under).
Hypomagnesemi, Hypofosfatemi og Hypokalemi forekommer og må overvåkes og korrigeres. (Fosfat og magnesium kan ikke gå på samme løp).
Hypernatremi (sjelden).
Metabolsk alkalose: Citrat omdannes til bikarbonat og kan gi metabolsk alkalose. Dette kan i så fall forsøksvis korrigeres med økt mengde dialysat eller redusert citratmengde (gir redusert filtratmengde).
Hypokalsemi: Kan gi parestesier, hypotensjon, arytmier og forlenget QT-tid på EKG.
Citrat-opphopning ved leversvikt: Ved normal leverfunksjon metaboliseres citrat raskt til bikarbonat. Ved uttalt leversvikt er metabolismen av citrat nedsatt, og citrat-opphopning kan oppstå. Dette fører til at mer av det tilførte calcium blir bundet i kompleks med citrat. Total-calcium øker, mens ionisert calcium P-Ca2+ synker. Dette overvåkes ved å regne ut calcium-gap, dvs PS-Kalsium-total/Pas-Ca2+ (lege vurderer om det skal tas prøve daglig).
Calsium-gap > 2,5 mmol/l tyder på citrat-opphopning. Dette behandles ved å redusere citratkonsentrasjon i den ekstrakorporale kretsen. Ved calsium-gap > 3 mmol/l bør citrattilførsel stoppes. Det er viktig å være klar over denne bivirkningen av citrat-antikoagulasjon ved leversvikt. Samtidig har disse pasientene trolig en særlig fordel av citrat-antikoagulasjon pga minimal blødningsrisiko ved bruk av citrat (dersom man i det hele tatt trenger å antikoagulere dem for å gjennomføre CRRT).
CRRT med citrat antikoagulasjon med Prismax dokumenteres etter gjeldende retningslinjer for dokumentasjon.
Dokument «CVVHDF - nyreerstattende behandling voksne - Nyre - Hovedintensiv», ID 19093 - EQS
Prismax brukerhåndbok.