ALM-BB-Vakt; Skjema transfusjonsreaksjon v. 2.11

Pasientens navn

 

Fødselsnummer

Avdeling

Tlf. nr

Kontaktperson

Dato/sign

Hvilken blodkomponent førte til transfusjonsreaksjonen?

Tappenummer

¨ SAG

¨ Octaplasma

 

¨ Tr.cytter (aferese)

¨ Andre

Andre blodkomponenter transfundert siste 24 timer

¨ Ja

¨ Nei

Hvis ja, hvilke:

¨ SAG     ¨ Tr.cytter

¨ Octaplasma

Vakthavende lege kontaktet

Dato/kl

Sign

 

Beskrivelse av transfusjonsreaksjonen

Når startet reaksjonen?

 

Symptomer?

 

 

Varighet av symptomer?

 

Volum transfundert?

 

Dårlig respons ved transfusjon (trombocytter)?

 

 

¨ Mistanke om hemolytisk reaksjon

Prøvemateriale:

ABO typing

RhD typing

Antistoff-screening

Enkelt forlik

Utvidet forlik

DAT

IgG/

C3d

Plasma-farge

S1

S2

S3

Prøve før transfusjon

Lab.nr.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Prøve etter transfusjon

Lab.nr.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Pilotglass

 

 

Enkelt og utvidet forlik settes opp med blod fra posens slangestuss. Før over til plastglass.

Tidligere kjente antistoff?

 

Synlig hemolyse?                                            

Dato

Blod fra posen/slangesegment

 

 

Sign

 

¨ Mistanke om bakteriell kontaminasjon av posen

Tilbaketrekking av øvrige blodkomponenter fra samme tappenummer

SAG ¨

Trombocytter ¨

Plasma ¨

 

Sign

Evt. andre tappenummer som er involvert

 

Materiale og tappenr/batchnr:

                                                                    

 

                                                                    

Sendt MM ¨

Dato/Sign

 

 

Resultat

 

 

Kvittert ut på Oppfølgingslista ¨

 

¨ Andre relevante undersøkelser

¨ Hb

¨ LD

¨ Bilirubin (konjugert/ukonjugert)          

¨ Haptoglobin Sendt SOH

Dato/Sign

Resultat

 

¨ Mistanke om anafylaktisk reaksjon

Vakthavende lege AIT, SOH avgjør hvilke analyser som skal tas

 

 

Dato/Sign

Resultat

 

Konklusjon:

 

 

Opphev sperre for dataforlik JA ¨ NEI ¨

 

Kommentar ProSang/Beaker ¨

Meldt Hemovigilans ¨

 Reg. nr:

Dato/Sign