ALM-; Klassifisering av interne avvik, ikke pasientskade v. 1.0

Hendelsestyper

Bygg og tekniske anlegg

El- og datasikkerhet

HMS

Arbeidsmiljø

Ergonomi

Kjemiske/biologiske faktorer

Psykososialt/organisatorisk arbeidsmiljø

Strålevern

Støy/belysning/inneklima

Annet

Brannsikkerhet

Nesten-uhell/farlige forhold

Nesten-uhell på ansatt

Ergonomi

Kjemiske/biologiske faktorer

Psykososialt/organisatorisk arbeidsmiljø

Strålevern

Støy/belysning/inneklima

Annet

Ytre miljø

Informasjonssikkerhet

Konfidensialitet/taushetsplikt

Integritet

Tilgjengelighet

Kvalitet av varer og tjenester

Laboratorietjenester

Preanalytisk

Rekvirering

Feil skjema

Rekvirent-id

Kliniske opplysninger

Prøvenummer

Annet

Prøvetaking

Prøvenummer

Feil eller mangelfull merking

Prøve ikke tatt

Prøvetakingstidspunkt

Prøvemengde

Prøvemateriale

Transportmedium/prøveglass

Annet

Transport

Manuell transport

Automatisk transport

Annet

Mottak

Behandling av rekvisisjon

Prøvenummer

Registrering av analyser

Prøvetakingstidspunkt

Rekvirentkode

Prøvemateriale

Oppbevaring av prøvemateriale

Annet

Behandling av prøvemateriale

Automatisk prøvefordeling

Manuell prøvefordeling

Oppbevaring av prøvemateriale

Prøve feilplassert

Prøve forsvunnet

Prøve forbyttet

Videreforsendelse av prøve

Annet

Analytisk

Mislykket analyse

Forbytting av prøve

Feil analyse utført

Prøve forsvunnet

For lite prøvemateriale

Feil analyseresultat

Postanalytisk

Feil analyseresultat

Elektronisk rapportering

Muntlig rapportering

Rapportering på papirformat

Forsinket svarrapportering

Annet

Logistikk av varer og tjenester

Utstyr

Servicefunksjoner

Blod og blodproduksjon

Intervju og spørreskjema

Tappeprosess

Komponentproduksjon

Oppbevaring og forsendelse

Annet

 

Medvirkende faktorer – årsaker

Prosedyre

Prosedyre mangler

Mangelfull/uklar prosedyre

Prosedyre ikke gjennomførbar

Prosedyre ikke fulgt

Implementering av/opplæring i prosedyre

Annet - prosedyre og retningslinjer

Kommunikasjon/samhandling/informasjon

Mellom ansatte

Med ekstern part

Mellom pasient/pårørende og ansatte

Annet - kommunikasjon/samhandling

Utstyr/produkter

Feil ved utstyr/forbruksmateriell

Brukervennlighet/brukergrensesnitt - utstyr

Forvekslingsfare/forveksling

Brukerfeil - utstyr

Bruksanvisning - utstyr

Kontroll/vedlikehold/kalibrering av utstyr

Manglende/utilgjengelig utstyr

Annet - utstyrsrelatert

IKT-utstyr og -systemer

Feil ved IKT-system/tilgjengelighet

Brukervennlighet/brukergrensesnitt - IKT-utstyr

Brukerfeil - IKT-utstyr

Bruksanvisning - IKT-utstyr

Annet - IKT-relatert

Organisering/kompetanse/ressurser

Opplæring

Kompetanse/kompetansesammensetning

Ressurser/arbeidsmengde

Samtidighetskonflikt

Uklare ansvarsforhold

Samspill

Annet - organisering

Pasientlogistikk

Produksjon

Støtteprosesser

Avfallshåndtering

Beredskap (brann, smitte, stråling, katastrofe)

Bygg og tekniske anlegg

Innkjøp

Renhold

Sikkerhet

Andre medvirkende faktorer/årsaker

Fysisk infrastruktur/lokaler

Kjent komplikasjon/kalkulert risiko

Alvorlig sykdom

Pasientens atferd/kognitive tilstand

Avstand/lokalisering

Utilbørlig atferd av helsepersonell

Andre medvirkende faktorer/årsaker