Hensikt
Prosedyren skal sikre at alle intensivpasienter får optimal ernæring og trygg gjennomføring av ernæringstilførsel.
Omfang
Alle intensivpasienter som er innlagt på intensivavdeling v/Sykehuset Namsos.
Grunnlagsinformasjon
Intensivpasienter har økt metabolisk aktivitet og økt katabolisme. I tillegg til dette har de fleste intensivpasienter andre sykdommer eller dårlig ernæringstilstand som kan ha negativ innflytelse på sykdomsutviklingen under intensivoppholdet. Det er vist at dårlig ernæringstilstand øker respiratortiden og mortalitetsraten, samt faren for å få infeksjoner.
Man tilstreber derfor å optimalisere pasientens ernæringstilstand under opphold på intensivavdelingen (1). Det er også vist at overernæring vil kunne gi pasienten dårligere outcome.
Det anbefales at en fullernært intensivpasient får tilførsel av 20-25 kcal/kg/døgn i katabol fase, og 25-35 kcal/kg/døgn i anabol fase. Proteinbehovet hos denne pasientgruppen er 1,3 g/kg/døgn (1).
Tidlig oppstart av enteral ernæring, innen 24 timer etter ankomst med gradvis opptrapping over noen døgn bør tilstrebes de fleste pasienter. Kontraindikasjoner er ukontrollert sjokk, ukontrollert hypoxi og acidose, abdominalt kompartmentsyndrom, tarmiskemi, tarmobstruksjon, ukontrollert GI-blødning og ventrikkelaspirat >500ml/6t (1).
Parenteral ernæring benyttes som supplement hvis målet om enteral ernæring ikke oppnås innen 3-5 døgn, eller der enteral ernæring er kontraindisert.
Beregning av ernæringsbehov vurderes daglig med tanke på tilførsel av protein, fett, karbohydrater samt vitaminer og sporelementer.
BMI = vekt (kg) : høyde (m)2
ABW: for pasienter med BMI over 35 anbefales bruk av adjusted body weight for beregning av kaloribehovet.
Ansvar:
Leger og sykepleiere v/ Intensivavdelingen Sykehuset Namsos.
Arbeidets gang
Enteral ernæring:
Alle intensivpasienter skal vurderes for oppstart av ernæring snarest mulig innen 24 timer, hvis ikke kontraindikasjon.
Anvend fortrinnsvis ernæringssonde, alternativt ventrikkelsonde hvis en slik allerede er lagt.
Sondeplasseringen verifiseres minst x 1 per/vakt, samt før man starter ernæring eller setter annen væske i sonden. Røntgenkontroll er den beste metode for verifisering av sondeplassering, men dette lar seg ikke gjennomføre hver dag i praksis. For å utelukke at sonden ligger i luftveiene utføres;
1: 30 ml luft settes i sonden, stetoskoper over ventrikkelen etter boblelyder.
2: Aspirer ventrikkelinnhold fra sonden.
3: Mål pH i ventrikkelaspirat. pH<5 tilsier ventrikkelinnhold.
Om 2 av de 3 kontrollmetoder tilsier at sonden ligger i ventrikkelen kan den benyttes (4).
For å forebygge aspirasjon bør pasienten ha 30 grader hevet hodeende, hos intuberte må man sjekke at det er nok luft i cuffen.
Ernæringssett skiftes x 1 per døgn.
Anvend flytskjema under "relatert" som beskriver oppstart, opptrapping og sjekk av evt. ventrikkelretensjon.
Enteral ernæring gies som kontinuerlig tilførsel gjennom hele døgnet. Forskning viser at dette gir mindre diare og oppkast kontra at ernæringen gis som bolus (1).
Ved oppstart av sondeernæring vurderes samtidig oppstart av metoklopramid i.v. 10 mg x 3/døgn for å forebygge ventrikkelretensjon og øke tarmmotiliteten.
Hvis dette ikke har effekt vurderes Erytromycin i.v. 100 mg x 3.
Movicol og Laxoberal per sonde vurderes ved oppstart for å forebygge obstipasjon.
Ved ventrikkelretensjon og samtidig opioidinfusjon vurderes oppstart av Relistor s.c. 12 mg x 2-3/uke.
Parenteral ernæring:
Parenteral ernæring kan vurderes hvis man ikke kommer i mål med enteral ernæring innen 3-5 dager, eller at enteral ernæring er kontraindisert. Ved oppstart skal det kontrolleres utvidet elektrolyttstatus, deretter x 3/uke. Blodsukker følges. På grunn av at parenteral ernæring inneholder fettemulsjoner bør triglycerider kontrolleres ved langvarig bruk.
Hos pasienter som er i risikosonen for Reernæringssyndrom henvises det til prosedyre ID: 22897 Oppstart parenteral ernæring Kir H3 for fremgangsmåte.
Infusjonssett samt treveiskran skiftes x 1/døgn.
Hos langvarige intensivpasienter bør Klinisk ernæringsfysiolog settes inn før pasienten utskrives til sengepost.
Produktinformasjon:
Enteral ernæring :
Finnes i mange ulike ernæringsløsninger med varierende innhold av energi, fett, fiber osv. Standard førstevalg ved kritisk syke intensivpasienter er Nutrison Protein Intense. Ved spesielle behov følges plansje fra Nutricia for valg av riktig ernæringsløsning.
Informasjon: Nutrison enteral ernæring
Holdbarhet på enterale ernæringsløsninger er 24 timer etter anbrutt løsning.
Parenteral ernæring:
Finnes som trekammerposer med eller uten omega-tre-fettsyrer og med ulikt energi-innhold, for sentralvenøs infusjon.
Finnes også som trekammerpose med ulikt energi-innhold for perifer infusjon.
Informasjon:
Kabiven (Fresenius Kabi) trekammerpose blandes på følgende måte:
Brett og rull posen inntil væsken presses så kanten mellom de blanke løsningene brytes. Fortsett å rulle sammen posen inntil kanten til fettløsningen også brytes. Bland løsningen godt sammen.
Viant multivitaminpreparat blandes ut med 5 ml sterilt vann (evt NaCl 9 mg/ml eller Glukose 5%) og tilsettes så ernæringsløsningen (3). Trekk så opp Tracel (spormetaller) i en 10 ml-sprøyte og tilsett i ernæringsløsningen.
Holdbarhet på parenterale ernæringsløsninger er 24 timer etter tilsetning av vitaminer og spormetaller.
Addaven: Spormetaller
Viant: Vitamin B1, B2, B3, B5, B6, B7, B9, B12. Vitamin C, Vitamin D, Vitamin A, Vitamin E og Vitamin K (3).
Bruksanvisning for blanding: Fresenius Kabi
Referanser
1. ESPEN guidelines for enteral and parenteral nutrition on ICU
3. Brosjyremateriale angående Viant fra Braun
4. DASAIM | Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicin www.dasaim.dk/wp-content/uploads/2019/05/NBV-Ernæring-til-kritisk-syge-2019.pdf
Søkeord
Enteral ernæring, Parenteral ernæring, Intensivpasient, Enteral nutrition, Parenteral nutrition, ICU