|
Krav |
Relevante kapittel/ paragrafer |
Tema/påvirker prosess i ABD HNT slik: |
Samsvarer også med |
Samsvars-vurdering/ dokumentasjon |
|
*Lover/ forskrifter: |
||||
|
|
|
Forskrift om strålevern og bruk av stråling (strålevernforskriften) |
Kommentar: For samsvar mellom lov og forskrift om strålevern og bruk av stråling; se neste punkt/rad. |
|
|
Forskrift om strålevern og bruk av stråling (strålevernforskriften) |
§ 5
§ 6
§ 8
§ 14
§ 16
§ 17
§ 18
§ 19
§ 20
§ 21
§ 23
§ 25
§ 26
§ 27
§ 28 og 29 § 30
§ 31
§ 32
§ 33
§ 39
§ 40
§ 41 § 42
§ 43
§ 44 § 45
§ 46
§ 47
§ 48
§ 49
§ 50
§ 51
§ 52
§ 53
§ 54 § 55
§ 56
§ 58
§ 60 |
Berettigelse og optimalisering
Eksponering av mennesker: Dosegrenser, grenseverdier og tiltaksgrenser Søknad om godkjenning Avhending av strålekilder
Internkontroll, kompetanse, instrukser og prosedyrer Strålevernkoordinator
Risikovurdering og forebyggende tiltak
Beredskap
Varslingsplikt ved ulykker og unormale hendelser
Oversikt over og kontroll med strålekilder
Valg av strålekilde - substitusjonsplikt
Oppbevaring av radioaktive strålekilder
Skjerming og sikkerhetsutstyr
Arbeid med åpne radioaktive strålekilder
Isotoplaboratorium
Klassifisering og merking av arbeidsplassen Inndeling av yrkeseksponerte arbeidstakere Dosegrenser
Persondosimetri
Berettigelse
Optimalisering
Prosedyrer Henvisning
Informasjons- og veiledningsplikt Klinisk revisjon Representative doser og administrert aktivitet
Gravide og ammende
Medisinsk personell med strålevernkompetanse Kompetanse til å betjene apparatur for medisinsk strålebruk Opplæring i strålevern og strålebruk
Kompetanse innen medisinsk fysikk
Screeningvirksomhet
Plikt til å gi opplysninger Utstyr, kvalitetssikring og kvalitetskontroll
Dosimetri og kalibrering Uhell og uønskede hendelser Røntgenapparatur og dosemonitorering Nukleærmedisinsk diagnostikk og behandling Tilsyn |
Veileder om medisinsk bruk av røntgen- og MR-apparatur (Veileder 5) kap. 1.1 Veileder 5 kap. 3.1.2
Veileder 5 kap. 2.1
Forskrift om forurensningslovens anvendelse på radioaktiv forurensning og radioaktivt avfall
Forskrift om gjenvinning og behandling av avfall (avfallsforskriften)
(Veileder 10) kap. 6 Internkontrollforskriften Veileder 5 kap. 2.3.2
Veileder 5 kap. 2.3.1
Internkontrollforskriften Veileder 5 kap. 2.4
Veileder 5 kap. 2.4
Veileder 5 kap. 2.5
Veileder 10 kap. 3.3 Veileder 5 kap. 2.2.2
Veileder 5 kap. 5.1.1
Veileder 10 kap. 3.3
Veileder 5 kap. 4.1 og Bilag 4
Veileder 10 kap. 4
Veileder 10 kap. 4
Veileder 5 kap. 4.2
Veileder 5 kap. 4.3.3
Veileder 5 kap. 4.3.1
Veileder 5 kap. 4.3.3
Veileder 5 kap. 5.1.1
Veileder 5 kap. 5.2
Veileder 5 kap. 5.2 Veileder 5 kap. 5.1
Veileder 5 kap. 5.6 Veileder 5 kap. 5.3.2
Veileder 5 kap. 5.4 Veileder 10 kap. 7.3.4
Veileder 5 kap. 6.1.2
Veileder 5 kap. 6.1.4
Veileder 5 kap. 6.1.5
Veileder 5 kap. 6.1.3
Veileder 5 kap. 5.1.3
Veileder 5 kap. 2.6.3
Veileder 5 kap. 3.1.2
Veileder 5 kap. 3.1.3 Veileder 5 kap. 2.5
Veileder 5 kap. 3.1
Veileder 10 kap. 7.7
Veileder 5 kap. 2.6 |
Prosedyre Strålevern - Optimalisering av bildediagnostikk Bygningsmessig skjerming
Prosedyre Strålevern - Håndtering av radioaktivt avfall
Strålevernprosedyrer
Stillingsinstruks ABD-; Funksjonsbeskrivelse for Strålevernskoordinator Plan LG 2019 ABD Prosedyre Metoder for risiko- og sårbarhetsvurderinger i HNT - ROS Prosedyre Beredskapsplan Avdeling for bildediagnostikk -SN - ekstern katastrofe Prosedyre ABD;- Ekstern katastrofeplan - SL Sectra DoseTrack Prosedyre Strålevern - Håndtering av radioaktivt avfall Prosedyre ABD-; Prioritering av henvisninger, radiologer Prosedyre Strålevern - Håndtering av radioaktivt avfall Prosedyre Strålevern - Håndtering av radioaktivt avfall Hot lab-prosjekt
Plakater på alle dører
ROS-analyse
Prosedyre Strålevern - Gjennomføring og oppfølging av persondosimetri Prosedyre ABD-; Prioritering av henvisninger, radiologer Prosedyre Strålevern - Optimalisering av bildediagnostikk EQS Prosedyre ABD-; Prioritering av henvisninger, radiologer Innkallingsbrev
Plan for interne revisjoner Prosedyre Strålevern - Nasjonale referansedoser og lokale representative doser Prosedyre Strålevern - Opplæring i strålevern og strålebruk Prosedyre Strålevern - Opplæring i strålevern og strålebruk Prosedyre Strålevern - Opplæring i strålevern og strålebruk Stillingsinstruks ABD-; Funksjonsbeskrivelse for Medisinsk fysiker Nasjonalt screeningprogram for mammografi Tilsyn
Prosedyre CT Kvalitetskontroll Prosedyre RG Kvalitetskontroll Plan for årlige kontroller MTU Måleutstyr: DAP-meter, Barracuda, mm DAP-meter Melde- og avvikssystem i EQS
Sectra DoseTrack
Regional samarbeidsavtale for nukleærmedisin med St Olavs Hospital HF RIS/PACS Tilsyn |
|
Lov om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven)
|
§ 4
§ 8 § 16
Kpt. 5
Kpt. 6
|
Krav til helsepersonells yrkesutøvelse, forsvarlighet Pliktmessig avhold Organisering av virksomhet som yter helse- og omsorgstjenester
Taushetsplikt og opplysningsrett Opplysningsplikt
|
Lov om spesialisthelsetjenesten (spesialisthelsetjenesteloven)
Lov om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukerrettighetsloven)
|
Kompetanseportalen: CV Autorisasjon AKAN Prosedyre ID 9055; Pasientforberedelser og sikkerhet ved ABD Prosedyre ID; 11427 Rutiner ved injeksjon av intravenøse kontrastmidler –SN Prosedyre ID 479; Rutiner ved injeksjon av intravenøse kontrastmidler –SL Prosedyre ID 23132; Taushetsplikt HNT Prosedyre ID 13302; Bekymringsmelding til barnevernstjenesten |
|
Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven)
|
§ 2-2
§ 3-1
§ 3-3 a
§ 3-5
§ 3-9
§ 3-10
§ 3-12
Kpt. 6 |
Plikt til forsvarlighet
Øyeblikkelig hjelp
Varsel til Statens helsetilsyn om alvorlige hendelser Om deltakelse i undervisning og opplæring
Ledelse i sykehus
Opplæring, etterutdanning og videreutdanning
Henvisning fra den kommunale helse- og omsorgstjenesten Taushetsplikt, opplysningsplikt og veiledningsplikt |
Lov om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven)
Lov om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukerrettighetsloven)
|
Kompetanseportalen: CV ABD deltar i akutt-team, deltar i jevnlige øvelser. Melde-/avvikssystem i EQS (skjema for pasientskade)
Samarbeider med radiografutdanningen om praksis og studentveiledningsprogram. Dedikert personell ved avdelingene har ansvar for oppfølging av studenter og LIS. HNT arrangerer introduksjonsprogram for nytilsatte. Kompetanseportalen Møtetabell i Kvalitetshåndboka Beskrevet i prosedyre ID 13551; Kvalitetshåndbok Samt ID 7501 og 7278 (organisasjonskart) Kompetanseportalen Aktuelle kurs og etter-videreutdanning Prosedyre ID 26297; Opplæring, oppdatering og vedlikehold av kompetanse –SL Prosedyre ID 7882; Opplæring, oppdatering og vedlikehold av kompetanse - NA Nasjonale frister Egne kvalitetsindikatorer (KH) Nyhetsbrev Prosedyre ID 23132; Taushetsplikt HNT
|
|
Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten |
§ 3 § 6 § 7 § 8 § 9
|
Styringssystem Plikt til å planlegge Plikt til å gjennomføre Plikt til å evaluere Plikt til å korrigere |
ISO 9001; 2015 Ledelsessystemer for kvalitet |
Alle interne og eksterne revisjoner Avvikssystem Ledelsens gjennomgang Handlingsplan Årshjul Plan for Interne- og eksterne revisjoner, tilsyn og ROS
|
|
Forskrift om legemidler (legemiddelforskriften)
|
§ 10-11 |
Meldeplikt for bivirkninger |
|
Eget skjema til Statens legemiddelverk Reaksjoner på kontrast meldes også som internt avvik i EQS |
|
Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp |
§ 4
§ 7
§ 9 |
Virksomhetsleders ansvar Krav til istandgjøring og utdeling
Narkotikaregnskap og kontroll med legemidler |
|
Begge avd. har utnevnt en medisinskfaglig ansvarlig (KH) Prosedyre ID 11427; Rutiner ved injeksjon av intravenøse kontrastmidler - SN Prosedyre ID 479; Rutiner ved injeksjon av intravenøse kontrasmidler - SL Prosedyre ID 7336; Informasjon om bildediagnostiske undersøkelser ig forberedelser til disse - SL Prosedyre ID 15054; Legemiddelhåndtering HNT Prosedyre ID 11474; Medikamenthåndtering - SL Prosedyre ID 12685; Medikamenthåndtering -SN |
|
§ 11 |
Meldeplikt ved hendelsesavvik, feil eller svikt |
|
Melde- /avvikssystemet i EQS Medusa – registrering av alt utstyr samt vedlikehold Prosedyre ID 23141; Interne kvalitetskontroller og service av utstyr ved ABD Prosedyre ID 18400; Eksterne kvalitetskontroller og service av utstyr ved ABD |
|
|
|
Kpt. B |
Journal og elektroniske arkivsystem |
|
E-phorte Pacs/Ris |
|
Lov om arbeidsmiljø, arbeidstid og stillingsvern mv. (arbeidsmiljøloven) |
Kpt. 1
§ 1
Kpt. 2
Kpt. 3
Kpt. 4 Kpt. 5
Kpt. 6 Kpt. 10 Kpt. 12 Kpt. 14 Kpt. 15 |
Formål, virkeområde og definisjoner Formål: Gjennom krav om systematisk gjennomføring av tiltak, skal denne forskrift fremme et forbedringsarbeid i virksomhetene innen - arbeidsmiljø og sikkerhet - forebygging av helseskade eller miljøforstyrrelser fra produkter eller forbrukertjenester - vern av det ytre miljø mot forurensning og en bedre behandling av avfall, slik at målene i helse-, miljø- og sikkerhetslovgivningen oppnås. Arbeidsgivers og arbeidstakers plikter Virkemidler til arbeidsmiljøarbeid Krav til arbeidsmiljøet Arbeidsgivers registrerings- og meldeplikt Verneombud Arbeidstid Rett til permisjon Ansettelse Opphør av arbeidsforhold |
Internkontrollforskriften - Forskrift om systematisk HMS arbeid i virksomheter
Merkeforskriften (Klassifisering og merking av farlige kjemikalier)
Forskrift om organisering, ledelse og medvirkning
Lov om helsearbeid (folkehelseloven) Forskrift om miljørettet helsevern
|
I KBD har begge avdelinger egen HMS- gruppe. Det avholdes møter kvartalsvis og skrives referat. Klinikken har eget årshjul for HMS, som avdelingene følger. Det lages HMS-planer, skrives rapport hvert 3 år i forbindelse med Ytre Miljø, og det gjennomføres årlige vernerunder sammen med verneombud.
Eco Online – produktdatablad/stoffkartotek
Avvik gjennomgås systematisk i månedlige avdelingsmøter. Avvik som ikke er lukket tas opp på avdelingsråd for å sikre fremdrift og lukking/evaluering.
Avdelingene inngår i IA-avtalen.
Prosedyre ID1196; HMS årlig kartlegging – vernerunde Prosedyre ID 23531; Årshjul HMS Prosedyre ID 18743; Organisering av HMS-arbeidet HNT Prosedyre ID 14893; Verneområder og verneombud i HNT Prosedyre ID 13551; Kvalitetshåndbok Prosedyre ID 1909; Risiko- og sårbarhetsvurdering, samt risikostyring Prosedyre ID 8182; Ledelsens gjennomgåelse
Når det gjelder arbeidsreglement ol. henviser vi til HNT sitt Intranett «Innblikk» og fanen «personalweb»
|
|
Kpt. 3
Kpt. 4 |
Undersøkelse av arbeidstakere, pasienter, gravide
Smitteverntiltak |
|
Vaksinasjonsprogram for ansatte Prosedyre ID 8257; Behandling el. Undersøkelse ved bruk av ioniserende stråling av kvinner i fertil alder Prosedyre ID 22598; Rengjøring og hygiene på lab HNT sin smitteportal i EQS |
|
|
Forskrift om smittefarlig avfall for helsetjeneste og dyrehelsetjeneste m.v. |
§ 2 |
Avfall og utslipp |
Lov om kontroll med produkter og forbrukertjenester (produktkontrolloven)
Forskrift om gjenvinning og behandling av avfall (avfallsforskriften)
|
Prosedyre ID 6211: Smitteavfall Prosedyre ID 546: Avfallsplan for HNT HF
|
|
Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten |
|
|
|
Samsvarsvurdering mot lover og forskrifter Kvalitetsindikatorer Kildesortering Grønt sykehus – ISO 14001 Årshjul ABD Ledelsens gjennomgåelse ROS-analyser Interne revisjoner PRS – timemaler/ukeplaner Årsplaner – høy- og lavaktivitet EQS –kvalitet, dokumentstyring og melding av avvik LUP Egne samhandlingskoordinatorer i klinikken Kompetanseportalen |
|
General Data Protection Regulation (GDPR) |
|
|
Lov om behandling av personopplysninger (personopplysningsloven)
Forskrift om behandling av personopplysninger
Overgangsregler om behandling av personopplysninger
Forskrift om arbeidsgivers innsyn i e-postkasse og annet elektronisk lagret materiale
|
HNT har et regionalt tilretteleggingsprosjekt som KBD er underlagt. Lokalt i HNT må alle få oversikt i egen avdeling, det skal foretas kartlegging og Gap-analyse. Verktøy kommer fra det regionale prosjektet. Pr. august 2019 er ingen verktøy klare. ABD SL har hatt internundervisning av jurist i HNT den 07.05.19 hvor tema var «status GDPR» Databehandleravtaler og taushetserklæring (eksterne leverandører) Forskrift om behandling av personopplysninger trådte i kraft 20.07.18. E-læringskurs i Kompetanseportalen: |
|
Prioriteringsveiledere og nasjonale faglige retningslinjer:
|
||||
|
Veileder 5 Veileder om medisinsk bruk av røntgen- og MR-apparatur
Veileder 10 Veileder om nukleærmedisin
|
|
Alle aktuelle pakkeforløp |
|
|
|
Andre eksterne krav:
|
|
|
|
|
|
Oppdragsdokument fra HMN
|
|
|
|
Virksomhetsplan KMS |
|
ISO 9001:2015
|
|
|
|
Ekstern revisjon TI |
|
ISO 14001:2004
|
|
|
|
Ekstern revisjon TI |
• Relevant lovverk og forskrifter, faglige retningslinjer og veiledere inngår som grunnlag for utarbeidelsen av alle interne prosedyrer i avdelingene.
• For å sikre varsling av endringer i relevant lovverk abonnerer HNT på varslingstjeneste fra Lovdata. Rådgiver i HNT har ansvar for intern varsling. Ledere på berørte enheter har ansvar for implementering av endringer som påvirker våre tjenester.