Krav
|
Relevant kapittel/paragrafer
|
Tema/påvirker prosess i KBD HNT slik:
|
Samsvarer også med
|
Samsvarsvurdering/dokumentasjon
Kommentar:
For samsvar mellom prosedyre, se punkt nedenfor.
|
|
|
|
|
|
|
|
Forskrift om strålevern og bruk av stråling (strålevernforskriften)
|
|
|
Veileder om medisinsk bruk av røntgen- og MR-apparatur
Veileder om nukleærmedisin
|
|
| Forskrift om strålevern og bruk av stråling (strålevernforskriften) |
§ 5 |
Berettigelse og optimalisering |
Veileder 5 kap. 6.1 og 6.2 |
Prosedyre Optimalisering av bruk av ioniserende stråling innen bildediagnostikk
Prosedyre Strålevern - Berettigelse av strålebruk ved radiologiske- og nukleærmedisinske undersøkelser.
Prosedyre Strålevern - BAT og avfallsreduserende tiltak tilknyttet nukleærmedisin
Regional samarbeidsavtale for nukleærmedisin med St Olavs Hospital HF
|
| Forskrift om strålevern og bruk av stråling (strålevernforskriften) |
§ 6 |
Eksponering av mennesker: Dosegrenser, grenseverdier og tiltaksgrenser |
Veileder 5 kap. 4.2 |
Prosedyre Strålevern - Bygningsmessig skjerming for medisinsk røntgenbruk
Prosedyre Strålevern - Kontroll av bygningsmessig skjerming for røntgenrom, nukleærmedisin og MR
Prosedyre Strålevern - Bruk av personlig verneutstyr ved arbeid med ioniserende stråling.
Prosedyre Bruk av verneutstyr for pårørende eller annen følgeperson ved prosedyrer som innebærer bruk av ioniserende stråling.
|
| Forskrift om strålevern og bruk av stråling (strålevernforskriften) |
§§ 8 og 9 |
Søknad om godkjenning |
Veileder 5 kap. 3.1.2 |
Godkjenninger for drift
Prosedyre Organisering og ansvarsforhold innen strålevern
Prosedyre Funksjonsbeskrivelse for strålevernkoordinator
|
| Forskrift om strålevern og bruk av stråling (strålevernforskriften) |
§§ 11 og 12 |
Vilkår i godkjenning |
Veileder 5 kap. 3.1 |
Prosedyre Funksjonsbeskrivelse for strålevernkoordinator |
| Forskrift om strålevern og bruk av stråling (strålevernforskriften) |
§ 13 |
Meldeplikt |
Veileder 5 kap. 3.2.1 |
Prosedyre Meldeplikt om strålegivende utstyr |
| Forskrift om strålevern og bruk av stråling (strålevernforskriften) |
§ 14 |
Avhending av strålekilder |
Forskrift om forurensningslovens anvendelse på radioaktiv forurensning og radioaktivt avfall
Forskrift om gjenvinning og behandling av avfall (avfallsforskriften)
Veileder 5 kap. 3.2.1
Veileder 10 kap. 3.3
|
Prosedyre Oppbevaring av radioaktive kilder
Prosedyre Deklarering av radioaktivt avfall
|
| Forskrift om strålevern og bruk av stråling (strålevernforskriften) |
§ 16 |
Internkontroll, kompetanse, instrukser og prosedyrer |
Internkontrollforskriften
Veileder 10 kap. 3.4
Veileder 5 kap. 3.3 |
Prosedyre Interne revisjoner og ROS- analyser gjennomføres etter krav definert i ledelsessystemer for kvalitet ISO 9001:2015
Prosedyre Plan for interne og eksterne revisjoner, tilsyn og ROS-analyser 2023-2026
Prosedyre Metoder for risiko- og sårbarhetsvurderinger i HNT - ROS
Prosedyre Funsjonsbeskrivelse for strålevernkoordinator
Prosedyre Mandat for strålevernutvalget
|
| Forskrift om strålevern og bruk av stråling (strålevernforskriften) |
§ 17 |
Strålevernkoordinator |
Veileder 5 kap. 3.3.1
Veileder 10 kap. 3.5
Veilder 10 kap. 12 vedlegg 2
|
Prosedyre Funsjonsbeskrivelse for strålevernkoordinator
Prosedyre Funksjonsbeskrivelse for fagradiograf strålevern
Prosedyre Funksjonsbeskrivelse for fagradiograf MR (MR-Sikkerhetskoordinator) for SL og for NA prosedyre Funksjonsbeskrivelse for fagradiograf MR
|
| Forskrift om strålevern og bruk av stråling (strålevernforskriften) |
§ 18 |
Risikovurdering og forebyggende tiltak |
Internkontrollforskriften
Veileder 5 kap. 3.4
Veileder 10 kap. 3.6
|
Prosedyre Interne revisjoner og ROS- analyser gjennomføres etter krav definert i ledelsessystemer for kvalitet ISO 9001:2015 |
| Forskrift om strålevern og bruk av stråling (strålevernforskriften) |
§ 19 |
Beredskap |
Internkontrollforskriften
Veileder 5 kap. 3.4
Veileder 10 kap. 3.7
|
Prosedyre Beredskapsplan Avdeling for bildediagnostikk -SN - ekstern katastrofe
Prosedyre ABD;- Ekstern katastrofeplan - SL
Prosedyre Beredskap ved ulykker og unormale hendelser
|
| Forskrift om strålevern og bruk av stråling (strålevernforskriften) |
§ 20 |
Varslingsplikt ved ulykker og unormale hendelser |
Veileder 5 kap.3.5
Veileder 10 kap. 3.8
|
Prosedyre ABD-; Varslingrutiner og ansvarsfordeling ved driftstans på MTU som får konsekvenser for akutt-tilbudet ved ABD
Prosedyre Beredskap ved ulykker og unormale hendelser
Prosedyre Funksjonsbeskrivelse for strålevernkoordinator
|
| Forskrift om strålevern og bruk av stråling (strålevernforskriften) |
§ 21 |
Oversikt over og kontroll med strålekilder |
Veileder 5 kap. 3.2.2
Veileder 10 kap. 3.10
|
Prosedyre Meldeplikt om strålegivende utstyr
Oversikt over kvalitetskontroller i KBD sin teamskanal.
Oversikt over isotoper meldt i EMS.
Programmet Medusa.
|
| Forskrift om strålevern og bruk av stråling (strålevernforskriften) |
§ 23 |
Valg av strålekilde - substitusjonsplikt |
Veileder 5, kap. 6.1.1. |
Prosedyre Strålevern - Behandling eller undersøkelse ved bruk av ioniserende stråling av kvinner i fertil alder
Prosedyre Strålevern - Berettigelse av strålebruk ved radiologiske og nukleærmedisinske undersøkelser
Regional samarbeidsavtale for nukleærmedisin med St Olavs Hospital HF
|
| Forskrift om strålevern og bruk av stråling (strålevernforskriften) |
§ 25 |
Oppbevaring av radioaktive strålekilder |
Veileder 10 kap. 5.3 |
Prosedyre Strålevern - Oppbevaring av radioaktive kilder
Prosedyre NM Bruk av åpne radioaktive kilder.
|
| Forskrift om strålevern og bruk av stråling (strålevernforskriften) |
§ 26 |
Skjerming og sikkerhetsutstyr |
Veileder 5 kap. 5.1
Veileder 10 kap. 4.8
|
Prosedyre Strålevern - Bruk av personlig verneutstyr ved arbeid med ioniserende stråling.
Prosedyre Bruk av verneutstyr for pårørende eller annen følgeperson ved prosedyrer som innebærer bruk av ioniserende stråling.
Prosedyre Strålevern - Bygningsmessig skjerming for medisinsk røntgenbruk
Prosedyre Strålevern - Kontroll av bygningsmessig skjerming for røntgenrom, nukleærmedisin og MR
|
| Forskrift om strålevern og bruk av stråling (strålevernforskriften) |
§ 27 |
Arbeid med åpne radioaktive strålekilder og klassifisering av isotoplaboratorium |
Veileder 10 kap. 4.5 |
Prosedyre NM Bruk av åpne radioaktive kilder.
Prosedyre Eksterne kvalitetskontroller og service på utstyr ved ABD
Prosedyre Bygningsmessig skjerming
|
| Forskrift om strålevern og bruk av stråling (strålevernforskriften) |
§§ 28 og 29 |
Isotoplaboratorium og tilleggskrav til type A og B isotoplaboratorium |
Veileder 10 kap. 4.6 |
Godkjenning av drift nukleærmedisin
|
| Forskrift om strålevern og bruk av stråling (strålevernforskriften) |
§ 30 |
Klassifisering og merking av arbeidsplassen |
Veileder 5 kap. 5.2
Veileder 10 kap. 6.1
|
Prosedyre Strålevern - Klassifisering og merking av arbeidsplassen (stråling, laser og MR)
Prosedyre Strålevern - MR Lab, klarering av tilgang.
Prosedyre Strålevern - Kontroll av bygningsmessig skjerming for røntgenrom, nukleærmedisin og MR
|
| Forskrift om strålevern og bruk av stråling (strålevernforskriften) |
§ 31 |
Inndeling av yrkeseksponerte arbeidstakere |
Veileder 5 kap. 5.3.3
Veileder 10 kap. 6.3
|
Prosedyre Strålevern - Gjennomføring og oppfølging av persondosimetri |
| Forskrift om strålevern og bruk av stråling (strålevernforskriften) |
§§§ 32, 33 og 34 |
Dosegrenser m.m., persondosimetri, og nasjonalt yrkesdoseregister og doserapportering. |
Veileder 5 kap. 5.3 og 5.5
Veileder 10 kap. 6.2
|
Prosedyre Strålevern - Gjennomføring og oppfølging av persondosimetri
Prosedyre Strålevern - Oppfølging av høye persondoser fra dosimetritjenesten
|
| Forskrift om strålevern og bruk av stråling (strålevernforskriften) |
§§ 39 og 42 |
Berettigelse og henvisning |
Veileder 5 kap. 6.1.1
Veileder 10 kap. 8.1
|
Prosedyre Strålevern - Behandling eller undersøkelse ved bruk av ioniserende stråling av kvinner i fertil alder
Prosedyre KBD-; Prioritering av henvisninger, radiologer
Prosedyre Strålevern - Berettigelse av strålebruk ved radiologiske og nukleærmedisinske undersøkelser.
Regional samarbeidsavtale for nukleærmedisin med St Olavs Hospital HF
|
| Forskrift om strålevern og bruk av stråling (strålevernforskriften) |
§ 40 |
Optimalisering |
Veileder 5 kap. 6.2
Veileder 10 kap. 8.2
|
Prosedyre Strålevern - Optimalisering av bruk av ioniserende stråling innen bildediagnostikk |
| Forskrift om strålevern og bruk av stråling (strålevernforskriften) |
§§ 41 og 43 |
Prosedyrer og informasjons- og veiledningsplikt |
Veileder 5 kap. 6.2
Veileder 10 kap. 8.2
|
Dokumentasjon på prosedyrer ved undersøkelser ved KBD er tilgjengelig i EQS.
Prosedyrer som omhandler skjerming, oppfølging av høye huddoser, håndtering av kvinner i fertil alder etc. er tilgjengelig under Strålevern i EQS.
|
| Forskrift om strålevern og bruk av stråling (strålevernforskriften) |
§ 44 |
Klinisk revisjon |
Veileder 5 kap. 6.6
Veileder 10 kap. 8.4
|
Prosedyre Strålevern - Klinisk revisjon innen strålevern og bruk av stråling
Prosedyre KBD-; Plan for interne og eksterne revisjoner, tilsyn og ROS-analyser 2023-2026
|
| Forskrift om strålevern og bruk av stråling (strålevernforskriften) |
§ 45 |
Representative doser og administrert aktivitet |
Veileder 5 kap. 6.3.3
Veileder 10 kap. 8.5
|
Prosedyre Strålevern - Nasjonale referansedoser og lokale representative doser |
| Forskrift om strålevern og bruk av stråling (strålevernforskriften) |
§ 46 |
Gravide og ammende |
Veileder 5 kap. 6.4
Veileder 10 kap. 8.6
|
Prosedyre Strålevern - Stråleeksponering av kvinnelige pasienter i fertil alder og gravide
Prosedyre Strålevern - Beregning av fosterdose ved røntgenundersøkelser
|
| Forskrift om strålevern og bruk av stråling (strålevernforskriften) |
§ 47 |
Medisinsk personell med strålevernkompetanse |
Veileder 5 kap. 7.1.2
Veileder 10 kap. 8.7.1
|
Lovdata Forskrift om nasjonal retningslinje for radiografutdanning - Lovdata
Prosedyre Strålevern - Organisering og ansvarsforhold innen strålevern
|
| Forskrift om strålevern og bruk av stråling (strålevernforskriften) |
§ 48 |
Kompetanse til å betjene apparatur for medisinsk strålebruk |
Veileder 5 kap. 7.1.4
Veileder 10 kap. 8.7.2
|
Prosedyre Strålevern - Strålevern- og apparatspesifikk opplæring |
| Forskrift om strålevern og bruk av stråling (strålevernforskriften) |
§ 49 |
Opplæring i strålevern og strålebruk |
Veileder 5 kap. 7.1.5
Veileder 10 kap. 8.7.3
|
Prosedyre Strålevern - Strålevern- og apparatspesifikk opplæring |
| Forskrift om strålevern og bruk av stråling (strålevernforskriften) |
§ 50 |
Kompetanse innen medisinsk fysikk |
Veileder 5 kap. 7.1.3
Veileder 10 kap. 8.7.4
|
ABD-; Funksjonsbeskrivelse for Medisinsk fysiker |
| Forskrift om strålevern og bruk av stråling (strålevernforskriften) |
§ 51 |
Screeningvirksomhet mm. |
Veileder 5 kap. 6.1.3
|
Informasjon om mammografiprogrammet hos Kreftregisteret
Godkjenning av drift med ioniserende stråling
Prosedyre Strålevern - Kvalitetskontroll av strålemedisinsk- og MR-utstyr
|
|
Forskrift om strålevern og bruk av stråling (strålevernforskriften)
|
§ 52 |
Plikt til å gi opplysninger |
Veileder 5 kap. 3.6.3
Veileder 10 kap. 9.1
|
Prosedyre Funsjonsbeskrivelse for strålevernkoordinator |
| Forskrift om strålevern og bruk av stråling (strålevernforskriften) |
§ 53 |
Utstyr, kvalitetssikring og kvalitetskontroll |
Veileder 5 kap. 4.1.2
Veileder 10 kap. 4.3
|
Prosedyre ABD-; Interne kvalitetskontroller og optimalisering av utstyr |
| Forskrift om strålevern og bruk av stråling (strålevernforskriften) |
§ 54 |
Dosimetri og kalibrering av ioniserende strålebehandling, røntgendiagnostikk og nukleærmedisin. |
Veileder 5 kap. 4.1.3
Veileder 10 kap. 4.4
|
Ioniserende- og ikke-ioniserende utstyr har service minimum 1 gang årlig fra leverandør. Oversikt finnes i Medusa. Ved service blir doseparametere sjekket.
Måleinstrumenter som medisinsk fysiker bruker til kvalitetskontroller sendes til kalibrering/service 1 gang årlig til Nordic Servicu Group (Raysafe) og DSA. Ved kvalitetskontroll blir doseparametere ved apparatur sjekket.
Prosedyre Strålevern - Kvalitetskontroll av strålemedisinsk- og MR-utstyr
|
| Forskrift om strålevern og bruk av stråling (strålevernforskriften) |
§ 55 |
Uhell og uønskede hendelser |
Veileder 5 kap. 3.5
Veileder 10 kap. 3.9
|
Melde- og avvikssystem i EQS
Prosedyre Strålevern - Beredskap ved ulykker og unormale hendelser
|
| Forskrift om strålevern og bruk av stråling (strålevernforskriften) |
§ 56 |
Røntgenapparatur og dosemonitorering |
Veileder 5 kap. 4.1
Veileder 10 kap.4.2
|
Dosemonitoreringsystemet Sectra DoseTrack
Prosedyre Strålevern - Stalled modalities i DoseTrack
Doseestimeringsfane i Helseplattformen
Kravspesifikasjoner ved innkjøp av nytt utstyr
|
| Forskrift om strålevern og bruk av stråling (strålevernforskriften) |
§ 58 |
Nukleærmedisinsk diagnostikk og behandling |
Veileder 10 kap. 8.8 |
Regional samarbeidsavtale for nukleærmedisin med St Olavs Hospital HF
Doseestimering i Helseplattformen
|
| Forskrift om strålevern og bruk av stråling (strålevernforskriften) |
§ 60 |
Tilsyn |
Veileder 5 kap. 3.6
Veileder 10 kap. 9.2
|
Regional samarbeidsavtale for nukleærmedisin med St Olavs Hospital HF
Prosedyre Funsjonsbeskrivelse for strålevernkoordinator
Prosedyre Eksterne tilsyn og revisjoner - forberedelser og oppfølging i HNT
|
| Forskrift om strålevern og bruk av stråling (strålevernforskriften) |
§ 62 |
Dispensasjon |
|
Prosedyre Funsjonsbeskrivelse for strålevernkoordinator |
|
|
|
|
|
Kommentar:
For samsvar mellom lov og forskrift om helsepersonelloven, se punkt nedenfor.
|
| Lov om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven) |
§ 4 |
Forsvarlighet |
Lov om spesialisthelsetjenesten (spesialisthelsetjenesteloven) |
Kompetanseportalen:
CV
Autorisasjon
|
| Lov om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven) |
§ 8 |
Pliktmessig avhold |
|
AKAN
Arbeidskontrakt
Prosedyre ID 2822: Arbeidsreglement
|
| Lov om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven) |
§ 16 |
Organisering av virksomhet som yter helse- og omsorgstjenester |
Lov om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukerrettighetsloven) |
Prosedyre ID 9055; Pasientforberedelser og sikkerhet ved ABD
Prosedyre ID; 11427 Rutiner ved injeksjon av intravenøse kontrastmidler –SN
Prosedyre ID 479; Rutiner ved injeksjon av intravenøse kontrastmidler –SL
|
| Lov om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven) |
Kapittel 5. |
Taushetsplikt og opplysningsrett |
Forskrift om pasientjournal |
Prosedyre ID 23132; Taushetsplikt HNT |
| |
Kapittel 6. |
Opplysningsplikt |
|
Prosedyre ID 13302; Bekymringsmelding til barnevernstjenesten |
|
|
|
|
|
Kommentar:
For samsvar mellom lov og forskrift om spesialisthelsetjenesteloven, se punkt nedenfor
|
|
Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven)
|
§ 2-2
|
Plikt til forsvarlighet
|
Lov om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven) |
Kompetanseportalen:
CV
|
| Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven) |
§ 3-1 |
Øyeblikkelig hjelp |
Lov om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukerrettighetsloven)
|
ABD deltar i akutt-team, deltar i jevnlige øvelser.
Melde-/avvikssystem i EQS (skjema for pasientskade)
|
| Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven) |
§ 3-3 a |
Varsel om alvorlige hendelser |
|
Melde-/avvikssystem i EQS (skjema for pasientskade)
Prosedyre melderutiner ved dødsfall, alvorlige hendelser og avvik
Prosedyre beredskap ved ulykker og unormale hendelser
|
| Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven) |
§ 3-5 |
Om deltakelse i undervisning og opplæring |
|
Samarbeider med radiografutdanningen om praksis og studentveiledningsprogram.
Dedikert personell ved avdelingene har ansvar for oppfølging av studenter og LIS.
HNT arrangerer introduksjonsprogram for nytilsatte.
Kompetanseportalen.
|
| Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven) |
§ 3-9 |
Ledelse i sykehus |
|
Møtetabell i Kvalitetshåndboka
Beskrevet i prosedyre ID 13551; Kvalitetshåndbok
Organisasjonkart HNT
Organisasjonskart KBD
|
| Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven) |
§ 3-10 |
Opplæring, etterutdanning og videreutdanning |
|
Kompetanseportalen
Aktuelle kurs og etter-videreutdanning
Prosedyre ID 26297; Opplæring, oppdatering og vedlikehold av kompetanse –SL
Prosedyre ID 28676; Opplæring, oppdatering og vedlikehold av kompetanse - NA
|
| Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven) |
§ 3-12 |
Henvisning fra den kommunale helse- og omsorgstjenesten |
|
Nasjonale frister
Egne kvalitetsindikatorer
Prosedyre Berettigelse av strålebruk
|
| Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven) |
Kpt. 6 |
Taushetsplikt, opplysningsplikt og veiledningsplikt |
|
Prosedyre ID 23132; Taushetsplikt HNT |
|
|
|
|
|
|
|
Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten
|
§ 3
|
Ansvaret for styringssystem
|
ISO 9001; 2015 Ledelsessystemer for kvalitet |
Alle interne og eksterne revisjoner
Plan for interne og eksterne revisjoner, tilsyn og ROS-analyser
|
| Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten |
§ 6 |
Plikten til å planlegge |
|
Avvikssystem
Kompetanseplan
EQS system
|
| Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten |
§ 7 |
Plikten til å gjennomføre |
|
Organisasjonkart HNT
Kompetanseplan
EQS system
Avdelingsmøter
|
| Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten |
§ 8 |
Plikten til å evaluere |
|
Prosedyre ID 8182: Ledelsens gjennomgåelse
Handlingsplan
Årshjul
Egne kvalitetsindikatorer
Årshjul Levanger ID 34114
Årshjul Namsos ID 31116
|
|
Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten
|
§ 9 |
Plikten til å korrigere |
|
Plan for interne og eksterne revisjoner, tilsyn og ROS-analyser ID 34500
|
|
|
|
|
|
|
|
Forskrift om legemidler (legemiddelforskriften)
|
§ 10-6
|
Rapportering av bivirkninger
|
|
Eget skjema til Statens legemiddelverk og melde.no
Reaksjoner på kontrast eller radiofarmaka meldes også som internt avvik i EQS.
Prosedyre 35023 Kontrastmidelreksjon Namsos
Prosedyre 18039 Kontrastmiddelreaksjon Levanger
Prosedyre 34528 Bivirknigsrapportering
|
|
|
|
|
|
|
| Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp |
§ 3 bokstav k |
Definisjoner
Dobbeltkontroll
|
|
Prosedyrer tilknyttet arbeid på hotlab, injeksjonsrom og SPECT/CT på nukleærmedisin.
Prosedyre ID 11427: Rutiner ved injeksjon av intravenøse kontrastmidler - SN
Prosedyre ID 12926: Rutiner ved bruk av autoinjektor ved kontrastinjisering
|
| Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp |
§ 4 |
Virksomhetsleders ansvar |
|
Begge avd. har utnevnt en medisinskfaglig ansvarlig
Prosedyre ID 13548: Funksjonsbeskrivelse for medisinskfaglig rådgiver - SN
Prosedyre ID 26260: Funksjonsbeskrivelse avdelingsoverlege/seksjonsleder - SL
|
| Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp |
§ 7
|
Krav til istandgjøring og utdeling
|
|
Prosedyre ID 15054; Legemiddelhåndtering HNT
Prosedyre ID 11474; Medikamenthåndtering - SL
Prosedyre ID 12685; Medikamenthåndtering -SN
|
| Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp |
§ 8 |
Tilberedning av legemidler |
|
Prosedyre ID 21465: Bruk av Generator ved NM |
|
|
|
|
|
|
|
Forskrift om håndtering av medisinsk utstyr
|
§ 16
|
Meldeplikt
|
|
Melde- /avvikssystemet i EQS
Medusa – registrering av alt utstyr samt vedlikehold
Prosedyre ID 16475: Medisinsk utstyr - Medling av skader, uhell eller svikt
|
|
|
|
|
|
|
| Forskrift om forurensningslovens anvendelse på radioaktiv forurensning og radioaktivt avfall |
§2 bokstav d |
Definisjoner |
|
Prosedyre ID 37462: Deklarering av radioaktivt avfall |
| Forskrift om forurensningslovens anvendelse på radioaktiv forurensning og radioaktivt avfall |
§ 4 |
Tillatelse til radioaktiv forurensning |
Forurensningsloven § 11 |
Tillatelse TU13-26-2 etter forurensningsloven til utslipp av radioaktive stoffer fra HNT HF, Sykehuset Levanger.
Prosedyre ID 37471: Utslipp av radioaktive stoffer
|
| Forskrift om forurensningslovens anvendelse på radioaktiv forurensning og radioaktivt avfall |
§ 5 |
Håndtering av radioaktivt avfall |
Avfallsforskriften §§16-5 og 16-7 |
Prosedyre ID 36876: Oppbevaring av radioaktive kilder
Prosedyre ID 37462: Deklarering av radioaktivt avfall
Prosedyre ID 37476: BAT og avfallsreduserende tiltak tilknyttet nukleærmedisin
|
|
|
|
|
|
|
| Forskrift om gjenvinning og behandling av avfall (avfallsloven) |
§§§§§ 16-4, 16-5, 16-6 16-7 og 16-9 |
Forsvarlig oppbevaring av radioaktivt avfall, håndtering av radioaktivt avfall og leveringsplikt. |
|
Prosedyre ID 36876: Oppbevaring av radioaktive kilder
Prosedyre ID 37462: Deklarering av radioaktivt avfall
Prosedyre ID 37471: Utslipp av radioaktive stoffer
Prosedyre ID 37476: BAT og avfallsreduserende tiltak tilknyttet nukleærmedisin
|
|
|
|
|
|
|
|
Forskrift om offentlige arkiv
|
Kpt. 2
|
Arkivprosesser
|
|
Arkivsystem Elements
Helseplattformen for pasientjournal
|
| Lov om arbeidsmiljø, arbeidstid og stillingsvern mv. (arbeidsmiljøloven |
|
|
|
|
| Lov om arbeidsmiljø, arbeidstid og stillingsvern mv. (arbeidsmiljøloven) |
Kpt. 1 |
Formål, virkeområde og definisjoner
Formål:
Gjennom krav om systematisk gjennomføring av tiltak, skal denne forskrift fremme et forbedringsarbeid i virksomhetene innen
- arbeidsmiljø og sikkerhet
- forebygging av helseskade eller miljøforstyrrelser fra produkter eller forbrukertjenester
- vern av det ytre miljø mot forurensning og en bedre behandling av avfall, slik at målene i helse-, miljø- og sikkerhets- lovgivningen oppnås.
|
Lov om helsearbeid (folkehelseloven)
Forskrift om miljørettet helsevern
Forskrift om systematisk helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid i virksomheter (Internkontrollforskriften) - Lovdata
|
I KBD har begge avdelinger verneombud som gjennomgår HMS jevnlig iht. årshjul for HMS.
Det gjennomføres årlig vernerunde.
Prosedyre ID 14893; Verneområder og verneombud i HNT
Prosedyre ID 6274: Verneombudtjenesten i HNT
|
| Lov om arbeidsmiljø, arbeidstid og stillingsvern mv. (arbeidsmiljøloven) |
Kpt. 2 |
Arbeidsgivers og arbeidstakers plikter |
|
Prosedyre ID 29571: Retningslinjer for intenr varsling og oppfølging av kritikkverdige forhold
Prosedyre ID 2822: Arbeidsreglement
|
| Lov om arbeidsmiljø, arbeidstid og stillingsvern mv. (arbeidsmiljøloven) |
Kpt. 3 |
Virkemidler til arbeidsmiljøarbeid |
|
Undersøkelse "ForBedring" på HNT-nivå
Prosedyre ID 34500: Plan for interne og eksterne revisjoner, tilsyn og ROS-analyser 2023-2026
Prosedyse ID 1909: Metoder for risiko- og sårbarhetsvurdering i HNT - ROS
Prosedyre ID 11648: Strålevern- og apparatspesifikk opplæring
Prosedyre ID 36268: Møtestruktur kvalitet og arbeidsmiljø (KVAM)
|
| Lov om arbeidsmiljø, arbeidstid og stillingsvern mv. (arbeidsmiljøloven) |
Kpt. 4 |
Krav til arbeidsmiljøet |
|
Prosedyre ID1196; HMS årlig kartlegging – vernerunde
Prosedyre ID 23531; Årshjul HMS
Prosedyre ID 18743; Organisering av HMS-arbeidet HNT
Prosedyre ID 36084: Klassifisering og merking av arbeidsplassen (stråling, laser og MR)
Prosedyre ID 36876: Oppbevaring av radioaktive kilder
Prosedyre ID 6454: Stoffkartoteket Ecoonline (kjemikalieregister - stoffregister)
Avvik gjennomgås systematisk i månedlige avdelingsmøter. Avvik som ikke er lukket tas opp på avdelingsråd for å sikre fremdrift og lukking/evaluering.
Avdelingene inngår i IA-avtalen.
|
| Lov om arbeidsmiljø, arbeidstid og stillingsvern mv. (arbeidsmiljøloven) |
Kpt. 5 |
Registrerings- og meldeplikt, produsentkrav mv. |
|
Melde- /avvikssystemet i EQS
Prosedyre ID 858: Stikkskader. Tiltak ved stikkskader og andre hendelser som kan medføre blodsmitte.
Prosedyre ID 321: HMS-avvik, inkl. skade/sykdom på ansatt.
|
| Lov om arbeidsmiljø, arbeidstid og stillingsvern mv. (arbeidsmiljøloven) |
Kpt. 6 |
Verneombud |
|
I KBD har begge avdelinger verneombud som gjennomgår HMS jevnlig iht. årshjul for HMS.
Det gjennomføres årlig vernerunde.
Prosedyre ID 14893; Verneområder og verneombud i HNT
Prosedyre ID 6274: Verneombudtjenesten i HNT
|
| Lov om arbeidsmiljø, arbeidstid og stillingsvern mv. (arbeidsmiljøloven) |
Kpt. 7 |
Arbeidsmiljøutvalg |
|
Prosedyre ID 36268: Møtestruktur kvalitet og arbeidsmiljø (KVAM)
Prosedyre ID 18743: Organisering av HMS-arbeidet i HNT.
|
| Lov om arbeidsmiljø, arbeidstid og stillingsvern mv. (arbeidsmiljøloven) |
Kpt. 10 |
Arbeidstid |
|
Prosedyre ID 36033: Arbeidstid og overtid
Prosedyre ID 32657: Prinsipper for helsefremmende turnus
Prosedyre ID 2822: Arbeidsreglement
|
| Lov om arbeidsmiljø, arbeidstid og stillingsvern mv. (arbeidsmiljøloven) |
Kpt. 12 |
Rett til permisjon |
|
Prosedyre ID 2822: Arbeidsreglement |
| Lov om arbeidsmiljø, arbeidstid og stillingsvern mv. (arbeidsmiljøloven) |
Kpt. 14 |
Ansettelse |
|
Avdelingene inngår i IA-avtalen.
Prosedyre ID 27826: Rekruttering og tilsetting i HNT HF
|
| Lov om arbeidsmiljø, arbeidstid og stillingsvern mv. (arbeidsmiljøloven) |
Kpt. 15 |
Opphør av arbeidsforhold |
|
Prosedyre ID 2822: Arbeidsreglement |
|
|
|
|
|
|
| Lov om vern mot smittsomme sykdommer [smittevernloven] |
Kpt. 3 |
Undersøkelser og vaksinasjoner |
|
Prosedyre ID 557: Vaksinetilbud til ansatte i HNT
Prosedyre ID 8257: Stråleeksponering av kvinnerlige pasienter i fertil alder og gravide
|
|
Lov om vern mot smittsomme sykdommer [smittevernloven]
|
Kpt. 4
|
Smitteverntiltak
|
|
Prosedyre ID 22598: Rengjøring og hygiene på lab og vaktrom, samt avfallshåndtering
HNT sin smitteportal i EQS
|
| Forskrift om smittefarlig avfall for helsetjeneste og dyrehelsetjeneste m.v. |
|
|
|
|
|
Forskrift om smittefarlig avfall for helsetjeneste og dyrehelsetjeneste m.v.
|
§§ 2 og 4
|
Avfall og utslipp
|
Lov om kontroll med produkter og forbrukertjenester (produktkontrolloven)
Forskrift om gjenvinning og behandling av avfall (avfallsforskriften)
|
Prosedyre ID 6211: Smitteavfall
Prosedyre ID 546: Avfallsplan for HNT HF
Prosedyre ID 22598: Rengjøring og hygiene på lab og vaktrom, samt avfallshåndtering
|
| Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten |
|
|
|
|
| Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten |
§ 5 |
Omfang og dokumentasjon |
Forskrift om systematisk helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid i virksomheter (Internkontrollforskriften) - Lovdata |
I KBD har begge avdelinger verneombud som gjennomgår HMS jevnlig iht. årshjul for HMS.
Prosedyre ID 35714 Organisasjonskart klinikk for bildediagnostikk
Prosedyre ID 37451 Organisasjonskart ABD SL
Prosedyre ID 27774 Organisasjonskart ABD SN
|
| Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten |
§§§§ 6, 7, 8 og 9 |
Plikten til å planlegge |
Forskrift om systematisk helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid i virksomheter (Internkontrollforskriften) - Lovdata |
I KBD har begge avdelinger verneombud som gjennomgår HMS jevnlig iht. årshjul for HMS.
Prosedyre 31116 Årshjul ABD SN
Prosedyre 34114 Årshjul ABD SL
Prosedyre 29962 Kvalitetsindikatorer KBD
Prosedyre 29816 Ytre miljø KBD
Prosedyre 34500 KBD Plan for interne og eksterne revisjoner, tilsyn og ROS-analyser 2023-2026
Prosedyre 31334 Klinisk revisjon innen strålevern
Prosedyre 8182 Ledelsens gjennomgåelse KBD
EQS –kvalitet, dokumentstyring og melding av avvik
Grønt sykehus – ISO 14001
PRS - Timemaler/ukeplaner
Kompetanseportalen
Ledelsesutviklingsprogram for ledere på nivå 3 og 4 (LUP)
Funksjonsbeskrivelser til ulike yrkesgrupper
|
|
General Data Protection Regulation (GDPR)
|
|
|
|
|
|
Lov om behandling av personopplysninger (personopplysningsloven)
|
|
|
Forskrift om behandling av personopplysninger
|
Prosedyre 37105 Personvernerklæring for ansatte i HNT
Databehandleravtaler og taushetserklæring (eksterne leverandører)
Taushetserklæring ansatte
E-læringskurs i Kompetanseportalen:
Informasjonssikkerhet – hva er ditt ansvar?
Prosedyre 31514 Personvern i Helse Nord-Trøndelag HF
|
| Forskrift om arbeidsgivers innsyn i e-postkasse og annet elektronisk lagret materiale |
|
|
|
|
| Forskrift om kameraovervåking i virksomhet |
|
|
|
Prosedyre 36362 Kameraovervåkning i Helse Nord-Trøndelag HF |
Andre eksterne krav
|
|
|
|
|
| ISO 9001:2015 |
|
|
|
Ekstern revisjon DNV |
| ISO 14001:2004 |
|
|
|
|
| Oppdragsdokument fra HMN |
|
|
|
Virksomhetsplan KMS |