Rehabiliteringsplanen benyttes for å systematisere arbeidet med utforming av mål, tiltak og evaluering.
Prosedyren skal sikre at alle som jobber med pasienten får nødvendig informasjon for å utføre arbeidet som inngår i rehabiliteringen.
Alle pasienter som legges inn til rehabiliteringsopphold skal ha en rehabiliteringsplan.
«Pasientens behov, ressurser og mål skal være utgangspunktet for tiltak og tjenester i en rehabiliteringsprosess. Tjenestene må tilpasse sine bidrag ut i fra hva pasienten definerer som sine mål og opplevelse av helhet og sammenheng. Dette stiller krav til individuell tilnærming og høy grad av brukermedvirkning. Spørsmålet «Hva er viktig for deg?» er sentralt ved kartlegging og utredning av behov. - Hva opplever pasient som verdifullt og meningsfullt? - Hva erfares som utfordringer og hindringer for selvstendighet og ønsket deltakelse? Dette må ligge til grunn som en felles tilnærming på tvers av fag, nivåer og sektorer https://www.helsedirektoratet.no/veiledere/rehabilitering-habilitering-individuell-plan-og-koordinator)»
Alle har ansvar for å holde seg oppdatert på pasientens mål, tiltak og evalueringer. Dokumentet ligger i Word, det bør legges på en kommentar (hake ut for"gul lapp") med navn når du er inne i dokumentet for å unngå flerbrukskonflikt. Husk å fjerne kommentaren når du går ut av dokumentet.
|
Ansvar |
Arbeidsoppgaver |
Tidsfrist/målepunkt |
|
Sekretær |
Opprette Rehabiliteringsplan i H50 og «opprette ernæringsmessig risiko» i EPJ. Skriver inn delmål på pasientlisten etter at disse er formidlet fra teamet. |
Ved innleggelse Kontinuerlig |
|
|
|
|
|
Tverrfaglig team. |
Kartlegge funksjon og sette i gang nødvendige tiltak. |
Umiddelbart etter innkomst, skrives inn i Rehab.plan del II, som er personalets arbeidsplan med fokusområder. |
|
|
|
|
|
|
|
Daglige observasjoner skrives i G4. Evalueringer som hører til arbeidsområdet, skrives i H50, Rehab.plan, Del II. |
|
|
|
|
|
|
Rehab.plan Del II evalueres og signeres . |
Ved utreise. |
|
|
|
|
|
Tverrfaglig team og pasient. |
Målsettingsarbeid: Hvis mulig utfordres pasienten til å definere viktige arbeidsområder under Rehab.oppholdet. Noen trenger faglig hjelp for å finne gode, realistiske delmål.
|
1. målmøte: Etter møtet skrivesmål/tiltak inn i Rehab.plan - Del I og pasienten får en kopi av den til egen perm. Hovedmål skrives inn i tverrfaglig rapport.
|
|
|
Målene evalueres både med Pasientspesifikk funksjonskala (PSFS) der det er mulig, og med kvalitativ beskrivelse i Rehab.plan - Del I.
|
2.møte: Mål og tiltak evalueres, nye mål settes opp. Skrives inn i Rehab.plan del I umiddelbart. Pasienten får kopi av redigert plan etter møtet. |
|
|
Rehabiliteringsplanen er dynamisk og endrer seg i takt med pasientens funksjonsendring. Nye mål/tiltak med dato og signatur, skrives inn kontinuerlig og settes øverst. Gamle mål/tiltak forminskes til skriftstr.8. Nye evalueringer settes også øverst.
|
|
|
|
Ukeplan på vaktrommet (med målsetting) skrives fredag. Denne får pasienten ila helgen. |
|
|
Kontaktperson |
Hovedansvar for at det blir skrevet i planen og koordinere arbeidet med den. |
Ved oppstart og kontinuerlig. |
|
|
Gjennomføre ernæringsscreening og skrive dette inn i Rehab.plan
|
|
|
Fysioterapeut |
Skrive inn fallvurdering i rehab.plan og på pasientlisten med ev. tiltak. |
Umiddelbart etter innleggelse og endres kontinuerlig. |
Relatert: mal for Tverrfaglig rehabiliteringsplan (Del I og Del II).