Pasient (etikett)                                                                                    

¨ Mann   ¨ Kvinne

Ca. alder:

Rekvirent

Hvor skal produktene leveres:

Tlf.nummer ansvarlig mottaker:

Følgende produkter ønskes bestilt

Antall enheter

Erytrocyttkonsentrat

Octaplasma

Trombocyttkonsentrat

Relevante kliniske opplysninger

Tidligere transfundert?

Vært gravid?

Kjente blodtypeantistoff?

Tidligere transfusjonsreaksjon?