Hensikt
Beskrivelse av kvalitetsindikatorer og bruken av disse i
ALMs kvalitetssystem.
Omfang
Prosedyren gjelder kvalitetsrådgiver, avdelingsleder,
seksjonsledere og andre involvert i utarbeidelse og måling av
kvalitetsindikatorer.
Grunnlagsinformasjon
Kvalitetsindikatorer måles med definerte intervall definert
i dette dokumentet. Indikatorene gjennomgås og revideres i Ledelsens
gjennomgang (LG).
Resultater dokumenteres i EQS. Rapporter legges
i dokumentkategori 8.8.2 Kvalitetsindikatorer.
Navnsetting i
EQS: ALM-enhet-KI; Indikator (ÅÅÅÅ/MM)
Se for øvrig kapittel 8.3.2 Kontroll med dokumenter, dokumentprefiks. (Tidligere
vurderinger ligger i permer hos hver enkelt seksjonsleder)
Arbeidsbeskrivelse
ANSVAR
Avdelingsleder har ansvar for oppfølging av indikatorer
knyttet til styringskortet og kompetanseportalen. Tas opp i avdelingsråd.
Kvalitetsrådgiver har ansvar for kvalitetsindikator for behandlingstid
EQS-meldinger, feilsendte svarrapporter og andel korrigerte svar ved MB. Disse
indikatorene tas opp i avdelingsråd.
Kvalitetsrådgiver har ansvar for å hente ut data fra Beaker,
månedlig, kvartalsvis og årlig.
Kvalitetsrådgiver har ansvar for å utforme
kvalitetsindikator-rapporter i EQS angående svartid for MB og alle rapporter
for MM. Seksjonsleder BB har ansvar for å utforme rapporter for blodbanken.
EQS-rapporter sendes på høring til seksjonsledere og
avdelingsleder. EQS-rapporter for BB sendes også på høring til
fagbioingeniører.
Seksjonsledere har ansvar for oppfølging av
kvalitetsindikatorene og for å iverksette tiltak ved behov.
ARBEIDETS GANG
Tabell 1: Felles indikatorer
for ALM
Indikator
|
Målsetting
|
Målefrekvens
|
|
Økonomi
|
Grenser og
målsetting er beskrevet i
§ Avdelingsrapport i
SAP
§ Aktivitet/økonomi
§ Styringskort
|
Månedlig i
avdelingsråd
|
|
Aktivitet
|
|
Sykefravær
|
|
Behandlingstid
EQS-meldinger
(behandling
av delskjema 2)
|
60 dager
|
|
Riktig
kompetanse
|
90 % av
krav i Kompetanseportalen skal være godkjent.
|
|
Feilsendte
svarrapporter (postanalytisk)
|
Nullvisjon
|
Kvartalsvis
|
Tabell 2: Blodbanken
|
Indikator
|
Målsetting
|
Målefrekvens
|
|
Preanalytisk
|
Tappefrekvens pr blodgiver
|
Vanlig tapping: 2-3 tappinger/år
Dobbel SAG-aferese: 1-2 tappinger/år
|
Årlig
(januar)
|
|
Preanalytisk
|
Andel pasienter med ny antistoffscreening
innen 72 timer
|
< 10 %
|
Kvartalsvis
|
|
Analytisk
|
Vurdering av kvalitetskontroller for blodprodukt
|
Utførte kontroller er i tråd med plan
|
Kvartalsvis
|
|
Analytisk
|
Vurdering av kvalitetskontroller på
immunhematologiske analyser
|
Subjektiv vurdering av resultat
|
Kvartalsvis
|
|
Analytisk
|
Levanger: Celler i trombocyttkonsentrat
|
90% >200*109 celler/L
|
Månedlig
(akkumulert)
|
|
Analytisk
|
Falskt positive antistoffscreeninger
|
< 10 stk/kvartal
|
Kvartalsvis
|
|
Postanalytisk
|
Andel dobbelttransfusjoner
|
> 55 % av transfusjoner skal være
enkelttransfusjon.
|
Årlig
|
|
Postanalytisk
|
Utdateringsprosent
|
< 10 % pr år
|
Månedlig
|
|
|
|
Forholdstall <1
|
Månedlig
|
|
|
Beredskapslager
|
14 dagers gjennomsnittlig forbruk
|
Daglig
|
Svartid - negative prøver
|
|
Analytisk og postanalytisk
|
Pretransfusjonsprøver
PRETRANSFUSJONSPRØVE
I FULLBLOD (ABO, RHD OG ANTISTOFFSCREENING) [4040101000]
|
Hasteprøver: 90 % besvart ≤ 90 minutt
Rutineprøver: 90 % besvart ≤ 4 timer
|
Månedlig
|
Tabell 3: Medisinsk biokjemi
|
Indikator
|
Målsetting
|
Målefrekvens
|
|
Preanalytisk
|
Ventetid på prøvetakingslab
|
Den daglige største ventetiden skal ikke
overstige 45 minutter mer enn 3 ganger pr uke.
|
Kvartalsvis
|
|
Preanalytisk, analytisk og postanalytisk
|
Nasjonale kvalitetsindikatorer
|
Fra Noklus
|
Årlig
(tall for september)
|
|
Analytisk
|
Andel korrigerte prøvesvar etter verifisering
|
< 0,1 %
|
Månedlig
|
Svartid – utvalgte hasteprøver
|
|
Analytisk og postanalytisk
|
HEMOGLOBIN
(HB) I FULLBLOD [2010600130]
|
90 % besvart ≤ 70 minutter
|
Kvartalsvis
|
|
C-REAKTIVT
PROTEIN (CRP) I SERUM ELLER PLASMA [2050800210]
|
|
KREATININ I
SERUM ELLER PLASMA HIL [2045102320]
|
|
PT-INR I
PLASMA {HMN} [2020003020]
|
|
PT-INR I
PLASMA {NA} [2020003320]
|
Svartid - utvalgte prøver fra
morgenrunde (inneliggende)
|
|
Analytisk og postanalytisk
|
HEMOGLOBIN
(HB) I FULLBLOD [2010600130]
|
90 % besvart ≤ 2 timer
|
Kvartalsvis
|
|
C-REAKTIVT
PROTEIN (CRP) I SERUM ELLER PLASMA [2050800210]
|
|
KREATININ I
SERUM ELLER PLASMA HIL [2045102320]
|
|
PT-INR I
PLASMA {HMN} [2020003020]
|
|
PT-INR I
PLASMA {NA} [2020003320]
|
|
TROPONIN_I I
PLASMA {HNT} /
TROPONIN_I I
SERUM {HNT}
|
Svartid - serologianalyser
|
|
Analytisk og postanalytisk
|
HEPATITT B
VIRUS (HBV) CORE ANTISTOFF I SERUM ELLER PLASMA [3020210715]
|
Blodgivere LE: 90 % besvart ≤ 24 timer
Øvrige rekvirenter: 90 % besvart ≤ 2 dager
|
Kvartalsvis
|
|
HEPATITT B
VIRUS (HBV) SURFACE ANTIGEN I SERUM ELLER PLASMA [3020210915]
|
|
HEPATITT C
VIRUS (HCV) INFEKSJONSSCREENING I SERUM ELLER PLASMA [3020201115]
|
|
HUMANT
IMMUNSVIKTVIRUS-1+2 (HIV-1+HIV-2) ANTIGEN+ANTISTOFF I PS [3020201415]
|
|
TREPONEMA
PALLIDUM ANTISTOFF I SERUM ELLER PLASMA [3020100515]
|
Tabell 4: Medisinsk mikrobiologi
|
Indikator
|
Målsetting
|
Målefrekvens
|
|
Preanalytisk
|
Andel av kun 1 blodkultursett
i løpet av 24 timer
(Pasienter med flere blodkultursett siste 30 dager er ekskludert)
|
< 10 %
|
Kvartalsvis
|
|
Analytisk
|
Positivitetsrate blodkultur
Antall positive
blodkulturer målt mot antall mottatte blodkulturer
|
6-12 %
|
Årlig
|
Svartider – negative
prøver/normale svar
|
|
Analytisk og postanalytisk
|
Blodkultur
MIKROORGANISMER
I BLODKULTUR BARN <13KG [3030107000]
MIKROORGANISMER
I AEROB BLODKULTUR [3030112030]
MIKROORGANISMER
I ANAEROB BLODKULTUR [3030111030]
SOPP I
BLODKULTUR [3030110030]
|
90 % besvart ≤ 7 dager + 2 timer
(170 timer)
|
Kvartalsvis
|
|
Chlamydia
CHLAMYDIA
TRACHOMATIS DNA I USPESIFISERT MATERIALE [3010136000]
CHLAMYDIA
TRACHOMATIS DNA I URIN [3010137000]
|
90 % besvart ≤ 3 dager
|
|
MRSA, dyrkning
MRSA I
USPESIFISERT MATERIALE_SCREENING_HALS [3030124000]
MRSA I
USPESIFISERT MATERIALE_SCREENING_NESE [3030125000]
MRSA I
USPESIFISERT MATERIALE_SCREENING_PERINEUM [3030126000]
MRSA I
USPESIFISERT MATERIALE_SCREENING_ANNET [3030127000]
|
90 % besvart ≤ 2 dager + 5 timer
(53 timer)
|
|
MRSA, hurtigtest
METHICILLINRESISTENT
S AUREUS (MRSA) DNA I USP MED GENEXPERT [3010119000]
|
90 % besvart ≤ 8 timer
|
|
Urin inneliggende
MIKROORGANISMER
I URIN MED DYRKNING [3030141000]
|
90 % besvart ≤ 1 dag + 17 timer
(41 timer)
|
|
Urin fra primærhelsetjeneste
MIKROORGANISMER
I URIN MED DYRKNING [3030141000]
|
|
Ø
Prøver mottatt søndag-torsdag
|
90 % besvart ≤ 1 dag + 5 timer
(29 timer)
|
|
Ø
Prøver mottatt fredag-lørdag
|
90 % besvart ≤ 3 dager + 5 timer
(77 timer)
|
Svartid – prøver med
vekst/abnormale svar
|
|
Analytisk og postanalytisk
|
Urin fra primærhelsetjeneste
MIKROORGANISMER
I URIN MED DYRKNING [3030141000]
|
Kvartalsvis
|
|
Ø
Prøver mottatt søndag-onsdag
|
90 % besvart ≤ 2 dager + 5 timer
(53 timer)
|
|
Ø
Prøver mottatt torsdag-lørdag
|
90 % besvart ≤ 4 dager + 5 timer
(101 timer)
|