ALM-; Kvalitetsindikatorer v. 1.12

Hensikt

Beskrivelse av kvalitetsindikatorer og bruken av disse i ALMs kvalitetssystem.

 

Omfang

Prosedyren gjelder kvalitetsrådgiver, avdelingssjef, seksjonsledere og andre involvert i utarbeidelse og måling av kvalitetsindikatorer.

 

Grunnlagsinformasjon

Kvalitetsindikatorer måles med definerte intervall definert i dette dokumentet. Indikatorene gjennomgås og revideres i Ledelsens gjennomgang (LG).

Resultater dokumenteres i EQS. Rapporter legges i dokumentkategori 8.8.2 Kvalitetsindikatorer.

 

Navnsetting i EQS: ALM-enhet-KI; Indikator (ÅÅÅÅ/MM) 
Se også Kvalitetshåndboken, kapittel 8.3 Dokumentmerking

 

Arbeidsbeskrivelse

 

ANSVAR

Ansvar for felles indikatorer er angitt i tabell 1.

Kvalitetsrådgiver har ansvar for å hente ut data fra Beaker til de ulike kvalitetsindikatorene.

Kvalitetsrådgiver har ansvar for å utforme kvalitetsindikator-rapporter i EQS for MB og alle rapporter for MM. Seksjonsleder BB har ansvar for å utforme rapporter for blodbanken.

EQS-rapporter sendes på høring til seksjonsledere og avdelingssjef. EQS-rapporter for BB sendes også på høring til fagbioingeniører.

Seksjonsledere og avdelingssjef har ansvar for oppfølging av kvalitetsindikatorene og for å iverksette tiltak ved behov.

 

ARBEIDETS GANG

 

Tabell 1: Felles indikatorer for ALM

Indikator

Målsetting

Målefrekvens

Dokumentasjon/ansvar

Økonomi

Grenser og målsetting er beskrevet i

§  Avdelingsrapport i SAP

§  Aktivitet/økonomi

§  Styringskort

Månedlig i avdelingsråd

Referat fra avdelingsråd - avdelingssjef

Aktivitet

Sykefravær

Behandlingstid EQS-meldinger

(behandling av delskjema 2)

60 dager

Rapport til avdelingsråd - kvalitetsrådgiver

Dokumentstatus - EQS

< 2 % har overskredet revisjonsfrist

Rapport til avdelingsråd - kvalitetsrådgiver

Feilregistrering som fører til feil svar/feil mottaker (postanalytisk)

Indikatoren inkluderer feil analyse, manglende analyse, feil rekvirent

Nullvisjon

Kvartalsvis

Rapport til avdelingsråd - kvalitetsrådgiver

Riktig kompetanse

90 % av krav i Kompetanseportalen skal være godkjent.

 

Rapport til avdelingsråd – seksjonsledere/avdelingssjef

 

 

 

 

 

Tabell 2: Blodbanken

Dokumenteres i EQS

 

Indikator

Målsetting

Målefrekvens

Preanalytisk

Tappefrekvens pr blodgiver

Vanlig tapping: 2-3 tappinger/år 

Dobbel SAG-aferese: 1-2 tappinger/år

Årlig (januar)

Preanalytisk

Andel pasienter med ny antistoffscreening innen 72 timer

< 10 %

Kvartalsvis

Analytisk

Vurdering av kvalitetskontroller for blodprodukt 

Utførte kontroller er i tråd med plan 

Kvartalsvis

Analytisk

Vurdering av kvalitetskontroller på immunhematologiske analyser 

Subjektiv vurdering av resultat 

Kvartalsvis

Analytisk

Levanger: Celler i trombocyttkonsentrat

90% >200*109 celler/L

Kvartalsvis (akkumulert)

Analytisk

Falskt positive antistoffscreeninger

< 10 stk/kvartal

Kvartalsvis

Postanalytisk

Andel enkelttransfusjoner (bestillinger)

> 55 % av transfusjoner skal være enkelttransfusjon

Årlig

Postanalytisk

Utdateringsprosent 

< 10 % pr år 

Månedlig

 

Forholdstall <1 

Månedlig

 

Beredskapslager 

14 dagers gjennomsnittlig forbruk 

Daglig

 

Svartid - negative prøver

Analytisk og postanalytisk

Pretransfusjonsprøver

PRETRANSFUSJONSPRØVE I FULLBLOD (ABO, RHD OG ANTISTOFFSCREENING) [4040101000]

Hasteprøver: 90 % besvart ≤ 90 minutt

Rutineprøver: 90 % besvart ≤ 4 timer

Kvartalsvis

 

 

 

 

Tabell 3: Medisinsk biokjemi

Dokumenteres i EQS

 

Indikator

Målsetting

Målefrekvens

Preanalytisk

Avbrytelsesårsaker

1.     Feil prøvebehandling før mottak

2.     Umerket/feilmerket prøve

3.     Feil /avvik oppstått på laboratoriet etter mottak

4.     Duplikate forordninger

5.     a) og b) Ikke mottatte prøver

1.     < 0,1 %

2.     < 5 prøver/kvartal

3.     Nullvisjon

4.     < 2 %

5.     a) < 2 % (automatiske avbrytelser er inkludert)

b) < 1 %

Kvartalsvis

Preanalytisk, analytisk og postanalytisk

Nasjonale kvalitetsindikatorer

Fra Noklus

Årlig (september)

Postanalytisk

Andel korrigerte prøvesvar etter verifisering

< 0,1 %

Månedlig – i avdelingsråd

 

Svartid – utvalgte hasteprøver

Analytisk og postanalytisk

HEMOGLOBIN (HB) I FULLBLOD [2010600130]

90 % besvart ≤ 70 minutter

Halvårlig

C-REAKTIVT PROTEIN (CRP) I SERUM ELLER PLASMA [2050800210]

KREATININ I SERUM ELLER PLASMA HIL [2045102320]

PT-INR I PLASMA {HMN} [2020003020]

TROPONIN_I I PLASMA {HNT}[ 2041102520] / TROPONIN_I I SERUM {HNT} [2045002910]

NT-PROBNP I SERUM ELLER PLASMA {HNT} [2045302010]

 

Svartid - utvalgte prøver fra morgenrunde (inneliggende)

Analytisk og postanalytisk

HEMOGLOBIN (HB) I FULLBLOD [2010600130]

90 % besvart ≤ 2 timer 

Halvårlig

C-REAKTIVT PROTEIN (CRP) I SERUM ELLER PLASMA [2050800210]

KREATININ I SERUM ELLER PLASMA HIL [2045102320]

PT-INR I PLASMA {HMN} [2020003020]

TROPONIN_I I PLASMA {HNT}[ 2041102520] / TROPONIN_I I SERUM {HNT} [2045002910]

NT-PROBNP I SERUM ELLER PLASMA {HNT} [2045302010]

 

Svartid – serologianalyser (prøver mottatt mandag-fredag)

Analytisk og postanalytisk

HEPATITT B VIRUS (HBV) CORE ANTISTOFF I SERUM ELLER PLASMA [3020210715]

Blodgivere LE: 90 % besvart ≤ 24 timer

Øvrige rekvirenter: 90 % besvart ≤ 2 dager

Halvårlig

HEPATITT B VIRUS (HBV) SURFACE ANTIGEN I SERUM ELLER PLASMA [3020210915]

HEPATITT C VIRUS (HCV) INFEKSJONSSCREENING I SERUM ELLER PLASMA [3020201115]

HUMANT IMMUNSVIKTVIRUS-1+2 (HIV-1+HIV-2) ANTIGEN+ANTISTOFF I PS [3020201415]

TREPONEMA PALLIDUM ANTISTOFF I SERUM ELLER PLASMA [3020100515]

 

Svartid – Filmarray

Analytisk og postanalytisk

MIKROORGANISMER I BLODKULTURFLASKE MED AKUTTPANEL [3019006030]

90 % besvart innen 3 timer

Månedlig – i avdelingsråd

 

 

 

 

Tabell 4: Medisinsk mikrobiologi

Dokumenteres i EQS

 

Indikator

Målsetting

Målefrekvens

Preanalytisk, analytisk og postanalytisk

Nasjonale kvalitetsindikatorer

Fra Noklus

Årlig (mai)

Preanalytisk

Andel av kun 1 blodkultursett i løpet av 24 timer
(Pasienter med flere blodkultursett siste 30 dager er ekskludert)

< 10 %

Kvartalsvis

Analytisk

Positivitetsrate blodkultur

Antall positive blodkulturer målt mot antall mottatte blodkulturer

6-12 %

Årlig

Postanalytisk

Andel korrigerte prøvesvar etter verifisering

< 1 %

Månedlig – i avdelingsråd

 

Svartider – negative prøver/normale svar

Analytisk og postanalytisk

Blodkultur

MIKROORGANISMER I BLODKULTUR BARN <13KG [3030107000]

MIKROORGANISMER I AEROB BLODKULTUR [3030112030]

MIKROORGANISMER I ANAEROB BLODKULTUR [3030111030]

SOPP I BLODKULTUR [3030110030]

90 % besvart ≤ 7 dager + 2 timer 
(170 timer)

Kvartalsvis

Chlamydia

CHLAMYDIA TRACHOMATIS DNA I USPESIFISERT MATERIALE [3010136000]

CHLAMYDIA TRACHOMATIS DNA I URIN [3010137000]

90 % besvart ≤ 3 dager 

MRSA, dyrkning

MRSA I USPESIFISERT MATERIALE_SCREENING_HALS [3030124000]

MRSA I USPESIFISERT MATERIALE_SCREENING_NESE [3030125000]

MRSA I USPESIFISERT MATERIALE_SCREENING_PERINEUM [3030126000]

MRSA I USPESIFISERT MATERIALE_SCREENING_ANNET [3030127000]

90 % besvart ≤ 2 dager + 5 timer 
(53 timer)

MRSA, hurtigtest

METHICILLINRESISTENT S AUREUS (MRSA) DNA I USP MED GENEXPERT [3010119000]

90 % besvart ≤ 8 timer 

Urin inneliggende/poliklinikk

MIKROORGANISMER I URIN MED DYRKNING [3030141000]

90 % besvart ≤ 1 dag + 17 timer
(41 timer) 

Urin fra primærhelsetjeneste

MIKROORGANISMER I URIN MED DYRKNING [3030141000]

Ø  Prøver mottatt søndag-torsdag

90 % besvart ≤ 1 dag + 5 timer
(29 timer) 

Ø  Prøver mottatt fredag-lørdag

90 % besvart ≤ 3 dager + 5 timer
(77 timer) 

 

Svartid – prøver med vekst/abnormale svar

Analytisk og postanalytisk

Urin fra primærhelsetjeneste

MIKROORGANISMER I URIN MED DYRKNING [3030141000]

Kvartalsvis

Ø  Prøver mottatt søndag-onsdag

90 % besvart ≤ 2 dager + 5 timer
(53 timer)  

Ø  Prøver mottatt torsdag-lørdag

90 % besvart ≤ 4 dager + 5 timer
(101 timer)