Dyspné: akutt / gradvis
Funksjonstoleranse / hvile – taledyspné
Innvirkning på diurnale / nattlige funksjoner
Hoste / piping
Utløsende årsak, eksposisjon / infeksjon
Medikasjon:
Foreskrevet / faktisk brukt preparat og dose endring / økning
Systemiske steroider
Antibiotika
Tidligere behov for assistert ventilasjon?
Ventilasjon: grad av besvær, respirasjonsfrekvens,
Expiriets lengde, auxiliær respirasjonsmuskulatur
Lungefysikalia
Sirkulasjon: BT, puls,
Oksygenering: bevissthetsgrad, cyanose, O2-metning med pulsoksymeter
Temperatur
PEF, spesielt viktig ved astmaforverrelser, føres på kurve
Blodgass med påført oksygen tilførsel.
Husk å skrive mengde tilført O2 på blodgasslapp + i journal.
Hvis pasienten ikke får O2, påfør også det.
Vurdering av blodgass:
Hypoksemi hos nesten alle
CO2 – retensjon hos noen:
Akutt hvis lav pH
Akutt + kronisk hvis lav pH og høy BE
Kronisk hvis normal pH og høy BE
EKG
Blodprøver: Hb LPK CRP Na K Kreatinin, andre prøver vurderes individuelt
Ekspektorat bakteriologi: ikke rutine. Aktuelt hvis:
Terapisvikt på allerede forsøkt behandling
Svært purulent ekspektorat
Svært dårlig pasient
Rtg thorax:
I mottak ved svært dårlig pasient
På vei til avdeling evt.
Neste dag hvis ikke akutt rtg. anses nødvendig
Hjertesvikt, lungeemboli, pneumothorax, pneumoni
Gis på nesebrille, doseres på kurve:
Hvis CO2 – retensjon: 1 l/min, justering etter blodgass kontroll
Hvis ikke CO2 – retensjon: Så mye som nødvendig for å oppnå mål for sO2
Mål for sO2 noteres på kurve:
88 – 92 % hvis manifest eller truende CO2 – retensjon
94 – 98 % hvis pasienten ikke har, eller ikke står i fare for å utvikle CO2 – retensjon
Kontroll blodgass etter 30 – 60 min. hvis CO2 – retensjon på første blodgass, kontroll også hvis forverret klinikk uansett tidligere blodgass- resultat
Gis på forstøver
Ventoline 5mg x 4
Atrovent 0,5 mg x 4
Kan evt. økes til x 6
Skrives på kurvens forside.
Før de neste trinn: bakvakt – konferanse!
Adrenalin ved alvorlig astma (ikke KOLS) hvis forstøver ikke har ønsket effekt:
0,3 mg sc., kan gjentas med 10 minutter intervaller.
Magnesiumsulfat 1 mmol/ml iv.: 5 – 10 mmol på 1 minutt, deretter 50 mmol i 1000 ml glukose 5 % eller NaCL 0,9 % over 24 timer. Skal bare brukes på hjerteovervåkning eller intensiv avdeling, skop overvåkning nødvendig.
Teofyllin: evt. senere i akuttbehandling ved sen eller manglende respons, (men svært sjelden nødvendig å bruke) Skal bare brukes på hjerteovervåkning eller intensiv avdeling, skop overvåkning nødvendig.
Aminophyllin 300 mg iv over minst 10 min., deretter Aminophyllin infusjon 900 – 1200 mg / døgn i NaCl eller Glucose
pasienter som bruker teofyllin fra før:
p.o. depotpreparat inntatt > 12 timer siden: støt 300 mg Aminofyllin, +/- infusjon
< 12 timer, > 4 timer: støtdose halveres, infusjon uendret
< 4 timer: ingen støtdose, infusjon uendret
Gis vanligvis peroralt:
Prednisolon 40mg i mottak, evt. 60mg hvis pasienten bruker steroider fast.
Prednisolon 40 mg x 1 påføres kurve
Medrol 32 mg er alternativ (mindre mineralocorticoid effekt, kan forsøkes hvis pasienten har en ”psykiatrisk ” reaksjon på Prednisolon i anamnesen)
Bevisstløs, brekninger, svelgproblemer:
SoluCortef 200 mg iv. eller SoluMedrol 40 mg iv. (tilsvarer Prednisolon 50 mg)
Gis ikke rutinemessig. Mange KOLS – forverrelser skyldes annet enn bakteriell infeksjon.
Aktuelt ved: pneumoni (se egen prosedyre), høy CRP der annen årsak til CRP – stigning ikke er sannsynlig
Antibiotika indisert ved to av tre symptomer: økt dyspnoe, økt ekspektorasjon eller mer purulent ekspektorat
Ved alvorlig KOLS (stad. IV, FEV1 < 30%): alltid antibiotika
Valg av preparat:
Kjent mikrobe behandles etter resistensmønster
Ukjent mikrobe (vanligste: Pneumokokk, Haemophilus, Moraxella):
Penicillin 1,2g x 4 iv.
Penicillin/gentamicin som ved sepsisbehandling hvis kritisk dårlig pasient
Peroralt alternativ:
Amoxicillin/clavulanat (Augmentin) 500/125 mg x 3
Penicillin – allergi:
Clindamycin (Dalacin) 600 mg x 3 iv, evt. + gentamicin hvis kritisk dårlig pasient
Alternativ: Erythromycin (Abboticin) 500 mg x 4 iv eller Ery – Max 250 mg x 4 po.
Aktuelt for pasienter med problemer med å mobilisere ekspektorat.
Lørdager tilstedevakt kl 9 – 14 telefon 8139.
Søndager hjemmevakt kl 8 - 12, sentralbordet har telefonnummer.
Utføres i hjerteovervåkning eller intensiv avdeling. Skop og pulsoksimeter minst de første 12 timer.
Aktuelt hvis pH < 7,35 etter 1 time konvensjonell behandling (tommelfingerregel, klinikk avgjør om tidligere start, evt. avvente hvis i bedring). Våre maskiner skal være forhåndsinnstilt ved start av behandling:
Modus S/T
IPAP 12 – 15 cm H2O, kan økes til 30 hvis nødvendig, (rask opptrapping, 2,5 cm H2O hvert 10. min)
Økning fører til at pCO2 går ned.
O2 25 - 30%., tilførsel justeres til måltall for sO2: 88 – 92%
EPAP 5 cm H2O, skal vanligvis ikke forandres (viktig å opprettholde trykkstøtte: IPAP – EPAP)
Back – up frekvens 12 – 15 skal vanligvis ikke forandres.
Rise time lav (0,05 – 0,1) skal vanligvis ikke forandres.
Blodgass kontroll minst etter 1 time, 4 timer, 12 timer.
Slike pasienter har ofte kronisk respirasjonssvikt med høy BE, ikke gjør forsøk på å normalisere blodgassene. pH og klinikk skal veilede behandlingen.
Forsiktig med diuretika som tapper ut klorid (Furix, Burinex). Hypokloremisk metabolsk alkalose hemmer respirasjonen!
Beslutning om å gå videre med evt. respiratorbehandling bør normalt tas i løpet av de 4 første timer. Tidlig konferanse med anestesi og medisinsk avdelings overlegevakt, lungelege hvis tilgjengelig, hvis respirator kan bli aktuelt!
Første døgn etter oppstart BiPAP skal denne brukes så mye som mulig, deretter avvenning hvis mulig. Mål før avvenning starter: pH > 7,35, begynnende normalisering respirasjonsfrekvens.
Aktuelt for de fleste astmatikere, og en del KOLS – pasienter dersom ikke respons på det som er gjort hittil.
Avgjørelse om respirator tas alltid etter konferanse med anestesi, medisinsk avdelings overlegevakt, lungelege hvis tilgjengelig.
Noen pasienter skal ikke respiratorbehandles. Dette kan være journalført under ”kritisk informasjon”, men individuell vurdering skal uansett gjøres ved hver episode.
Hjertestans
Respirasjonsstans eller svær bradypnoe
Utmattelse
Påvirket sensorium, som letargi eller agitasjon
Svær hypoksemi tross maksimal O2 – tilførsel
Persisterende svær respiratorisk acidose tross maksimal behandling
Klinisk vurdering viktigst!