ALM-; Informasjon-, kommunikasjon- og møteplan

Hensikt
Sikre at det etableres egnete kommunikasjonsprosesser mellom laboratoriet og kliniske brukere angående effektiviteten av laboratoriets  preanalytiske, analytiske og postanalytiske prosesser samt kvalitetsstyringssystemet.  Gi oversikt over alle faste møter i ALM.

Omfang
Gjelder alle ansatte i Avdeling for Laboratoriemedisin (ALM) og laboratoriets kliniske brukere.

Grunnlagsinformasjon
ALM har lang tradisjon for kommunikasjon i samarbeidsmøter og tilbakemeldinger ved spørreundersøkelser i forhold til kliniske brukere. Fokusgruppeintervju har også blitt brukt for innhenting av tilbakemeldinger. Møtene og spørreundersøkelsene blir fulgt opp. Samarbeidsmøter med avdelingssykepleiere og sekretærer holdes etter behov og som hovedregel årlig. Det holdes tilsvaende møter med klinikklederne og avdelingsoverlegene i aktuelle klinikker på begge sykehus, vedrørende analyserepertoar, kvalitet og svartid o.l. Dette danner et godt grunnlag for beslutninger vedrørende om analyser skal settes opp eller fjernes fra repertoaret. Det blir skrevet referat fra alle møter. I tillegg mottas forespørsler fra klinikere med ønske om oppstart av ulike analyser/undersøkelser ved ALM.

Beslutninger vedrørende blodprodukt blir tatt i Transfusjonsutvalget og dokumentert i referat. Viser for øvrig til EQS dokument 5757.

Avdelingen har avtale om medisinsk faglig rådgivning med spesialister i laboratoriefagene fra St. Olavs hospital.

Informasjon og kommunikasjon
Nyhetsbrevet Lab-Nytt blir sendt ut etter behov (2-4 ganger pr. år) elektronisk til våre kliniske brukere internt og i papirutgave til brukere i primærhelsetjenesten. Det inneholder informasjon om nye analyser, nye metoder, endringer, prøvetakingsutstyr og kvalitetsstyringssystemet mm. Dette legges i tillegg på helseforetakets nettside.

Nettside finnes på www.hnt.no hvor det er egen snarvei til Laboratorietjenester under fanen «Fag og forskning». Der finnes informasjon om laboratoriets beliggenhet og aktivitet, nøkkelpersonell, hvilke analyser som sendes andre laboratorier, åpningstider, rekvisisjoner mv.  Laboratoriehåndboka omhandler hvilke analyser som utføres, prøvetaking, prøvevolum, forberedelse av pasient, referanseverdier, tolking av prøvesvar mm. Transport av prøver og kriterier for forkastelse av prøver.

Kvalitetshåndboka, EQS 5757 finnes på nettsidene og i det elektroniske kvalitetsstyringssystemet EQS som ligger på intranett, Innblikk.

Samarbeidsmøter med avdelingssykepleiere og sekretærer er dialogmøter hvor det gis informasjon og det settes av tid til diskusjon. Referat sendes ut til deltakere og legges på Avdelingsteamet.

Dialogmøte med klinikklederne og avdelingsoverlegene. I tråd med rutiner på St. Olavs hospital holdes det ved behov møte mellom klinikklederne og avdelingsoverlegene i aktuelle klinikker i forbindelse med budsjettprosessen. Klinikkleder KIS og Avdelingsleder ALM deltar.

Kvalitetsstyringssystemet. Forslag til endring / ønsker om nye analyser kan meldes i EQS via «registrer melding» som Forbedringsforslag

Transfusjonsutvalget. Blodprodukt og transfusjonsrutiner blir behandlet i Transfusjonsutvalget. Referat sendes ut til deltakerne og arkiveres elektronisk.

 

Interne møter

Nedenstående tabell viser faste interne møter i klinikken/avdelingen:

Møte / ansvar	Hyppighet	Innhold	Målgruppe	Kommentar
Klinikkråd Klinikkleder	Månedlig Årlig plan	Orienteringer Økonomi Kvalitet / avviksmeldinger Dagsaktuelle saker Tilbakemeldinger fra avdelingene	Avdelingslederne Økonomirådgiver Sekretær / saksbehandler HR-rådgiver ved behov	Referat på intranett/Teams
Avdelingsråd Avdelingsleder	Årlig plan, tilstrebes månedlig	Orienteringer, Økonomi/regnskap, Sykefravær/bemanning, Kvalitet, IKT, Risikovurderinger, Dagsaktuelle saker	Seksjonslederne, overleger, IKT-koordinator, kvalitetsrådgiver. NOKLUS deltar 1 g/år Andre ved behov	*
Statusmøte ALM Avdelingsleder	Ukentlig/ ved behov	Orienteringer	Seksjonsledere
Arbeidsmøter Seksjonsleder	Ved behov	Nye/endring av rutiner på tvers av enheter	Seksjonsledere
Mandagsmøte Avdelingsleder (Levanger)/ Seksjonsleder (Namsos)	Ukentlig	Rapport fra helga Personal HMS	Alle ansatte	* **
Seksjonsmøte Seksjonsleder (stedfortreder)	Tilstrebes ukentlig	Daglig drift Avvik, klager, forslag og endringer SLP-rapporter mm	Alle ansatte i gjeldende enhet	* **  Deltakelse mellom seksjoner ved behov
Avdelingsmøter Avdelingsleder	2-4 ganger pr år	Temamøter, ulike tema etter behov.	Alle ansatte	* Rett etter jobb
Fagmøte/SLP MB Kvalitetsrådgiver	Møte for hvert fagområde	SLP i henhold til innholdet er beskrevet i ALM-; Sammenlignende laboratorieprøvinger (SLP, ekstern kvalitetskontroll, ringtest) - håndtering og vurdering, fagstoff (metoder, instrument mm)	Fagbioingeniører, seksjonsleder, medisinsk faglig rådgiver	* Kval.rådgiver utnevner referent   Valgfri: Avdelingsleder
Ledelsens gjennomgang Avdelingsleder	1 gang / år	Total gjennomgang av drift og kvalitets-styringssystem	Se Dokument «ALM-; Ledelsens gjennomgang», ID 3478 - EQS (helse-midt.no)	* Kopi lagres i Elements. Foretaksledelsen inviteres til deler av møtet. Referatet gjennomgås med alle ansatte
HMS-møter HMS-gruppa/ Avdelingsleder	2-4 ganger /år + ved behov	Arbeidsmiljø Oppfølging av arbeidsmiljø-undersøkelser. Sosiale arrangement	Repr fra alle enhetene, kontor, verneombud og avdelingsleder	*
Samarbeidsmøte VO/leder Avdelingsleder/ Stedlig leder	Ved behov	Vernerunde, HMS	Verneombud, leder	*
Samarbeidsmøte bedriftshelsetjenesten Avdelingsleder/ stedlig leder	1 gang/år	Aktivitetsplan	Avdelingsleder, seksjonsledere, verneombud, BHT	*
Intern-revisjonsmøter Avdelingsleder og Kvalitetsrådgiver	1-2 ganger/ år	Planlegge interne revisjoner	Interne revisorer, Avd.leder, Kvalitetsrådgiver, seksjonsledere	***
Fagbioingeniør-møter Seksjonsleder	Ved behov	Prioritering av oppgaver, opplæring, EQS/IKT, praktisk organisering av arbeid	Fagbioingeniør. Kvalitetsrådgiver, IKT-koordinator, avdelingsleder, medisinsk faglig rådgiver, andre ressurser deltar ved behov.	*

Referat:

* Lagres på Teams

** Møte-bok/perm på møterommet

*** EQS-kategori 8.8.3 (Interne revisjoner)

 

Informasjonskanaler inkluderer Intranett med egen personal-web, møtereferater i Teams, møtebok, diverse driftsjournaler, EQS (toveis vha. funksjonen «Gi kommentar») og oppslagstavler. Andre kommunikasjonskanaler er medarbeidersamtalene, ledelsens gjennomgang, forslagshåndtering vha. forbedringsrapporten, samt de daglige mer uformelle personlige kontaktpunktene ved at man tar opp saker der og da. Avdelingsleder utarbeider, ajourholder og sender ut (pr mail) en oversikt over de fleste planlagte møter.

 

Rådgivning
Rådgivning vedrørende valg av analyser og bruk av tjenester, inkludert prøvetype, kliniske indikasjoner og begrensninger i analyseprosedyrer og rekvireringsfrekvens informeres/kommuniseres som omtalt ovenfor.

Rådgivning for individuelle kliniske tilfeller tas det kontakt med laboratoriet på mail eller telefon med legespesialist eller annen fagperson.

Faglig skjønn ved tolking av kvalitet på analyseresultat gjøres av bioingeniører etter fastsatte kriterier evt konferere med behandlende lege og spesialist. Det legges kommentar i labdatasystemet når prøve ikke godkjennes.

Arbeidsbeskrivelse

Roller og Ansvar

Avdelingsleder ved laboratoriet/eier av laboratoriesystem har ansvar for:

·        Laboratoriefaglige systemvurderinger som godkjenning av kvalitetskrav o.a. faglige systemkrav i prosedyre, tilbudet av laboratorieanalyser, volum mv., hvor skal tester utføres, kost/nyttevurderinger mv.

·        Stille kompetansekrav til helsepersonell og annet personell

·        Gjennomføre høringer ifht brukerne av laboratorietilbudet ved bruk av Labnytt med tilbakemeldingsfrist

·        Analyserepertoar, metoder ol besluttes i samråd med medisinskfaglig rådgiver.

 

 

 

Medisinskfaglig rådgiver skal:

·        Vurdere diagnostisk nøyaktighet og klinisk nytteverdi for en analyse

·        Vurdere om analysen kan utføres ved ALM med tilstrekkelig god kvalitet og med tilstrekkelig kort svartid

·        Vurdere prøvematerialets holdbarhet hvis analysen sendes annet laboratorium og analysekvaliteten ved det andre laboratoriet

·        Vurdere kvaliteskrav som bør settes, både til riktighet og presisjon

·        Godkjenne medisinskfaglige forhold i prosdyrer og i brukerhånboka til rekvirenter

 

 

Bruker

·        Bruker har ansvar for å melde inn og dokumentere behov for analyse på faglig grunnlag.

 

Arbeidets gang
Nye analyser eller blodprodukt
Nye analyser /nye metoder eller blodprodukt blir enten etterspurt av kliniske brukere eller tilbudt fra ALM i Lab-Nytt.  Nye analyser vurderes igangkjørt etter gitte kriterier beskrevet i Kvalitetshåndboka kap. 7 (ISO15189:2022).

Firmarepresentanter gis mulighet til å presentere nye analyser både for ALM og de kliniske brukerne  hvis dette blir vurdert hensiktsmessig.

Hvis en «sendeanalyse» øker i så stort volum at det er hensiktsmessig å utføre på eget laboratorium, blir analysen vurdert og verifisert som andre nye analyser. Hvis verifisering av analysen blir godkjent, tas den inn i repertoaret. Informasjon blir gitt i Lab-Nytt.

Ikke etterspurte /”gamle” analyser
Analyser som blir minimalt eller ikke etterspurt i løpet av 1 år, blir informert om i Lab-Nytt. Kliniske brukere kan gi tilbakemelding innen en tidsfrist. Analyser som tas ut av repertoaret, blir ved rekvirert prøve i ettertid, sendt til annet laboratorium, hovedsaklig St. Olavs hospital hvis analysen utføres der.

Beslutning
Endelig beslutning om at analyser skal tas inn i repertoaret, tas av repertoaret og på hvilket sykehus analysen skal utføres, tas av avdelingsleder etter råd fra medisinskfaglig rådgiver og i samråd med seksjonsledere og fagbioingeniører. Vurderingene dokumenteres ihht EQS-dok: 3537 og endelig beslutning gjøres kjent i påfølgende Lab-Nytt eller på annen egnet måte.

Blodprodukt blir vurdert av spesialist i transfusjonsmedisin og transfusjonsutvalget