Tittel

Tittelen til prosedyren skrives inn når man oppretter et nytt dokument i EQS. Ved senere revisjoner skal tittelen ikke skrives inn på nytt. Søkefunksjonen til EQS søker samtidig i både tilttel og dokumenttekst, og treff i dokumenttekst presenteres først.

Tittelen har 4 hovedhensikter:

1) Vise entydig hva prosedyren handler om

2) Gjøre det lett å finne prosedyren ved hjelp av søkeverktøyet, også for”ukjente”.

3) Gi muligheter for grupperinger av søkeresultatet

4) Gi mulighet for å få et lite antall treff/prosedyrer av et søk.

Tittelen består av 2 eller 3 deler:

1) Prefiks

2) Dokumentnavn

3) Suffiks (gjelder kun lokale dokumenter)

1. Prefiks

Prefiks eller forstavelse er en orddel som settes foran et ord. Prefiks kan også brukes som en del av en kode som settes foran resten, slik ABD har gjort i sine dokumenter

Administrative prosedyrer begynner med ABD;-

Eks: "ABD;- Veiledning til prosedyremal" (ABD - semikolon - bindestrek - åpenrom - tittel på prosedyre)

Fagprosedyrer begynner med forkortelsene som beskriver hvilken type bildediagnostisk utstyr som anvendes:

• CT (Computer tomografi)

• MR (Magnetisk resonance)

• NM (Nucleær medisin)

• RTG (Generell røntgen)

• UL (Ultralyd)

• Strålevern

2. Dokumentnavn

Dokumentnavnet må være entydig, selvforklarende og inneholde hensiktsmessig beskrivende ord som man kan tenke seg vil være naturlig å søke på for en som vil søke informasjon om emnet/prosedyren.

Eks: I fagprosedyrer skal dokumentnavnet vise hvilken undersøkelse som skal utføres av hvilket organ: CT Abdomen, UL Urinveier osv.

3. Suffiks

Suffiks eller endelse er en orddel som føyes til slutten av et ord. Suffiks kan også brukes som en del av en kode som settes etter resten, slik ABD har gjort i sine lokale dokumenter.

ABD benytter suffiks i de tilfellene det ikke lar seg gjøre å ha felles prosedyrer og/eller protokoller. Lokale dokumenter markeres med endelsen –SN for Sykehuset Namsos og endelsen -SL for Sykehuset Levanger. Eksempel: ABD-; Telefonliste -LE

Versjonsnummer

Mindre endringer medfører bare endringer i underversjon eks. fra 1.0 til 1.1.

Store eller fundamentale endringer gir grunn til å forandre hovednummer eks. fra 1.3 til 2.0.

Dette er en vurderingssak, uten fasit. Ofte vil det være naturlig med en ny høringsrunde når en skifter hovedversjonsnummer, og prosedyrer med medisinsk fagliginnhold skal da også godkjennes av radiolog.

Revisjonskommentar

Når en prosedyre er revidert og ny versjon gyldig i EQS, skal det finnes en kort beskrivelse av hva som er endret eller hvor endringen er gjort (revisjonskommentar). Dette fordi det skal være enkelt for alle brukere å se hva som er endret, samt at man får en historisk logg over endringene.

Revisjonskommentaren er obligatorisk, og man får ikke sendt et dokument til godkjenning uten å skrive denne.

Ved ny hovedversjon er det så mange endringer at det forutsetter at brukerne leser hele prosedyren på nytt. Det skal likevel skrives en kort beskrivelse av endringene under ”Revisjonskommentar".

Dersom et dokument som passerer dato for revisjon ikke trenger å endres, skal man:

1) Legg dokumentet i ny revisjon som vanlig

2) Skriv "ingen endring" el.l i revisjonskommentaren

3) Send dokumentet til ansvarlig godkjenner

For å finne revisjonskommentarene: Gå på ”Mer info” i det aktuelle dokumentet og se nederst på siden under "Revisjonskommentar".

«Gi kommentar»

Dersom man ser en feil i en prosedyre eller har en kommentar til innholdet, oppfordres alle til å bruke EQS funksjonen: ”Gi kommentar” for å hjelpe og bidra til at forfatterne kan gjøre prosedyrene best mulig.

Når man har en prosedyre på skjermen ligger "Gi kommentar" på linja øverst til høyre. Kommentaren vil da automatisk sendes til den som eier dokumentet (dokumentadministrator). 

NB: dokumentadministrator er ikke alltid den samme som forfatter av et dokument. For å finne dokumentadministrator, gå på "Mer info"

Markering av tekst og bruk av editoren i EQS

Behov for markering av tekst gjøres fortrinnsvis med understreking eller kursiv. Uthevet/fet tekst bør helst unngås i word-dokumentet fordi html-editoren i EQS i noen tilfeller oversetter/konverterer dette til en overskrift, og fordi uthevingen til forveksling ligner ”Overskrift type 3” etter konvertering i EQS-editoren.

En positiv konsekvens av å bruke EQS-editoren er at utseende på prosedyrene blir like (harmoniseres), at prosedyren på skjerm vises i skrifttypen "Arial" (som er stor og ekstra leservennlig på skjerm) og at prosedyren skrives ut i skrifttypen "Times roman" (som er mer leservennlig på papir). Vær oppmerksom ved bruk av farger da disse ikke vises i sort/hvit utskrift.

Overskrifter - skrifttyper og innhold - konsekvenser for EQS og ”Kapittelmenyen”

Det er 3 overskriftsnivåer som skal brukes: nivå 1, 2 og 3, både i Word og EQS (disse konverteres da "rett").

Standardtekst i Word er "Normal" og skrives i Times New Roman størrelse 12. Ofte vil en ha behov for flere overskriftstyper/nivå.

I malen er det lagt opp til to typer av både nivå 2 og 3 (dvs. en har 5 typer å velge mellom). Dette oppnås ved å skrive den ene med bare store bokstaver [type a] og den andre bare med små bokstaver (men stor forbokstav) [type b]. Selv om det i Word er mulig å bruke de skriftstørrelsene og fontene en vil for å markere overskrifter under nivå 3, er det ingen vits i fordi slike overskrifter pr dato ikke vil ha funksjonalitet som overskift, men kan "rote til" layouten etter import til EQS.

Detaljeringsgrad

Det vil alltid være en vurdering hvor detaljert en prosedyre skal være. Jo mer detaljert, jo lettere opplæring, men noe tyngre i daglig bruk. Husk at dataversjonen tolererer mye mer informasjon uten at den blir uoversiktlig. Man kan f.eks søke opp enkeltord i et dokument ved hjelp av "Ctrl F".

Man bør være forsiktig med å være for detaljert på forhold som det ofte oppstår behov for å endre, for eksempel: ”lagres i kjøleskap nr x til høyre i rom Y”. Unngå også navn på ansatte i teksten, bruk heller tittel.

Vedlegg og lenker

Vedlegg, linker til andre EQS-vedlegg, intranett og internett kan legges både i teksten og under funksjonen "Relatert".

Under ”Relatert” legges:

• EQS-vedlegg (filer i word, excel, powerpoint etc.)
• EQS-dokumenter ( EQS-prosedyrer)
• Lenker(til intranett og internett)

Disse lenkene kan ikke endres uten at hele prosedyren blir sendt til ny godkjenning.

NB! Innholdet i lenker og dokumenter (EQS dokumenter) under ” Relatert” omfattes ikke av godkjenningen av dokumentet. Dette fordi innholdet i dokumentene kan forandre seg etter at prosedyren er godkjent.

Lenkene til andre EQS dokument vil alltid peke på siste gyldige versjon av et dokument, da dokument ID benyttes.

Dokumentadministrator vil imidlertid få elektronisk melding når refererte EQS-dokument er revidert dersom en har krysset av for ”avhengig”.

Vedlegg (inklusive innholdet i vedleggene) under ”Relatert” blir "sperret" og kan ikke endres uten å godkjenne prosedyren på nytt. For filer med innhold som det er praktisk å kunne endre uten ny godkjenning av prosedyren, er det en mulighet å legge som en lenke.

For å lage en lenke til et annet EQS-dokument, gå til det originale dokumentet og se bak ”Mer info”. I nederste punkt står EQS-prosedyrens dokument-ID. Kopier denne over til arbeidsdokumentet og lagre.

Hyperkoblinger til andre EQS-prosedyrer i teksten er praktisk, men man må huske på å sette dem inn som dokument under "Relatert" dersom man ønsker funksjonaliteten i EQS med varsling til dokumentadministratorene om oppdatering av relaterte dokument.

Hensikt [1]

En kort beskrivelse av hva den aktuelle prosedyren er beregnet brukt til

Omfang [1]

En kort beskrivelse av hvem som skal følge/bruke prosedyren og hvilke situasjoner og omfang den er beregnet brukt (og eventuelle viktige avgrensinger - hva som ikke er dekket)

Grunnlagsinformasjon [1]

Historikk 

Eks oppstartdato, endringer, årsak til endringer, konsekvens av endringer. Noe om tidligere metode og lignende. Kortfattet.

Metodeprinsipp & terminologi.( eventuelt inkludere henvisninger til linker eller vedlegg)

A         Hvorfor den ene metoden er bedre egnet enn den andre.

B         Termer kan forklares/defineres dersom prosedyren inneholder ord/uttrykk som ikke alle lesere umiddelbart forstår, - kan forstås feil, eller at forfatter ønsker at termen skal forstås på en spesiell måte

Medisinsk bakgrunn [2]

Indikasjon:

Her skrives den medisinske indikasjonen. Omfatter undersøkelsen mange indikasjoner, skrives de som forekommer vanligst. Skriv da vanligvis: xy

Kontraindikasjon:

Her skrives spesielle kontraindikasjoner som gjør undersøkelsen vanskelig å gjennomføre, eller hvorfor det frarådes å gjennomføre undersøkelsen.

Validering [2]

Her skal det angis hvordan metoden er validert for eksempel med studier. Om det er vanskelig å få fram slikt materiale kan referanselitteratur brukes. Vis god henvisningspraksis. 

Utstyr [2]

Her angis den type utstyr man normalt anvender.

Ved noen tilfeller kan det hende man bruker annet utstyr enn det man vanligvis gjør.

Da bør det stå: vi bruker vanligvis eller fortrinnsvis eller hvis ikke annet er spesifisert bruker vi:------

Kvalitetskontroll [2]

Prinsipp

Mottakskontroll for alt medisinteknisk utstyr.

Her beskriver vi også for eksempel den årlige kontroll som er et krav i strålevernforskriften. I tillegg beskrives vanlig funksjonskontroll av utstyr om det er nødvendig, for å opprettholde funksjonaliteten. Daglig, ukentlig, månedlig kontroll(statuskontroll).

Det er medisinsk fysiker, i nært samarbeid med fagradiografene som presiserer hva som skal kontrolleres, og foreslår derfor at det bare nevnes og henvises til som referanse.

Under dette punktet kan også en eventuell kalibrering av utstyr nevnes, om for eksempel CT og MR utfører slike

Ansvar

Her bør det stå hvem som har ansvar og hvem som skal utføre disse arbeidsoppgavene og med hvilket tidsintervall dette skal gjøres

Forberedelser [2]

Administrative forberedelser

Her beskrives arbeidsflyten med henvisningene. Hvem som skal kontaktes etc.

Spesielle forberedelser

Her beskrives hvorvidt det kreves spesielle forberedelser med utstyr der fremgangsmåte evt. avviker fra det normale, eller at man trenger noe tilleggsutstyr for å utføre undersøkelsen, for eks. oppdekking - eller de forberedelser av pasienten som gjøres etter at de er kommet til røntgenavdelingen(ta av sminke, talkum og smykker)

Spesiell legemiddelhåndtering

Her beskrives den legemiddelhåndtering som er spesiell for undersøkelsen.

Man kan skrive dette utførlig her eller henvise til bilag.( Eks: allergi og kontrast)

Pasientforberedelser og sikkerhet [2]

Dette punktet er skreddersydd for å henvise til egen prosedyre. Her beskrives bare forhold som er helt spesielt for denne prosedyre.

Innkallingsrutiner

Her gjelder spesielle instruksjoner for hvordan henvisningen skal sendes til røntgenavdelingen og likeså hvordan innkalling av pasientene skjer.

Pasientforberedelser på avdeling/henvisende instans.

Her gjelder de nødvendige forberedelser for hver undersøkelse.

Man kan henvise til brukerhåndboken som bilag eller brev med forklaringer.

Pasientsikkerhet

Her kan man beskrive de alarmfunksjoner som finnes i avdelingen. Både ringeklokker og akuttberedskapen.

Pasientidentifisering

Her beskrives de rutiner som finnes for ID-kontroll og kontroll av rekvisisjonens innhold av informasjon( henvis til lover og regler)

-                     ved ankomstregistrering

-                     inneliggende (navnebånd)

-                     i granskningen (bilder kontrolleres opp mot henvisning) 

Strålevern

Her gjelder anbefalinger fra Statens Strålevern (henvis til disse), men det bør fremheves særskilte anbefalinger som gjelder pasienter til spesielle undersøkelser.

Har Statens Strålevern fastsatt diagnostisk referansenivå skal denne stå i prosedyren.

Disse er tilgjengelig på www.nrpa.no 

Oppmerksomhet rettet mot innblending, sentrering, eksponeringstid, objektets størrelse, antall eksponeringer.

Arbeidsbeskrivelse [1]

Flytskjema [2]

Dette er et valgfritt punkt som kan utelates, men som blir mer og mer vanlig. I praksis er det en tegning med varierende grad av automatiserte funksjoner eller sammendrag på fortrinnsvis en side som viser prosessens gang, og oppsummerer i stikkordsform de viktigste forholdene i og rundt de forskjellige trinn( nøkkelinformasjon ).

Ansvar [2]

Her beskrives hvem som har ansvar for oppfølging og retting. (Fagradiograf)

Arbeidets gang [2]

Utførelse

Her beskrives standard bildeopptak og grunninnstillinger i henhold til spørsmålsstilling

Kriterier for korrekt bildeframstilling

Her gjelder de kriteriene som utgjør vilkårene for at bildene kan betraktes som optimale, og for at bildene skal gi svar på spørsmålet som er foranledningen til undersøkelsen.

Bildekvalitet og eksponering

Her beskrives de faktorer som må oppfylles for å få en god bildekvalitet - bildeskarphet

LGM og REX verdier

Oppmerksomhet rettes også her mot innblending, sentrering, eksponeringstid, objektets størrelse, antall eksponeringer og årsak til evt. omtak.

Her skal representativ dose stå. Medisinsk fysiker har ansvar for å ta ut dosedata.

Dokumentasjon

Her gjelder dokumentasjon på henvisningen. Eks: ID-kontroll, evt. hvilken protokoll som er brukt, eksponeringsdata, gjennomlysningstid, undersøkelseskode. Alle registreringer som gjøres i RIS kan spores.

Rengjøring og funksjonskontroll

Her gjelder skriftlig å få bekreftet at et visst renhold er nødvendig. Utstyr må rengjøres med jevne mellomrom og dette blir dokumentert.

Pasient – etterbehandling [2]

Her beskrives spesielle tilsyn som evt. undersøkelse krever

Henvis om mulig til faste rutiner.

Bildebearbeiding og arkivering [2]

Dette gjelder bildebearbeiding som skjer under og etter undersøkelsen

Eks. RIS/PACS håndtering og arkivering.

Utforming av svar [2]

Her beskrives rutiner for svar- utskrift evt. Maler – fraselager

Fremgangsmåte ved signering og sending av svar til henvisende instans.

Her kan det legges til forslag om hva som bør inngå i de aktuelle svar.

Dette er skreddersydd for å henvise til egen prosedyre for dette. Her skrives bare forhold som er spesielt for denne undersøkelsen.

Feilkilder [2]

Her beskrives artefakter, feilmarkering og rutiner for å unngå disse feilkildene.

Man kan med fordel henvise til egen prosedyre og skrive kun det som er spesielt for denne undersøkelsen.

Risikofaktorer og arbeidsmiljøproblem [2]

Her beskrives vanlige og for undersøkelsen spesielle risikomoment som kan finnes:

Løfteskader, blodsmitte og stråleskader.

Medisinske komplikasjoner [2]

Her gjelder helt spesielle medisinske komplikasjoner som kan oppstå ved eller etter en undersøkelse, eks. allergisk reaksjon etter kontrastinjeksjon, eller nyreskade som følge av en kontrastinjeksjon eller blødning etter en biopsi.

Referanser [2]

Her legges den referanselitteratur som ligger til grunn for undersøkelsen og som må finnes tilgjengelig i nærheten hvor undersøkelsen utføres

Referansen legges inn med:

Bilag [2]

Dette blir generert automatisk under ”Relatert ” som ” Dokument ” = EQS - dokument,

Som ” Vedlegg”( en fil fra f.eks: word, excel, jpg eller power point) eller som ”Lenke”, men man kan også om ønskelig skrive som tekst her.

Dette gjelder bilag som kan ligge i tillegg til metodebeskrivelse

Eks:    - Innkallingsbrev

            - Rutiner for spørsmål som stilles

            - Eksempler på henvisning og svar

            - Info om strålebeskyttelse