HENSIKT

Prosedyren skal sikre at det ikke blir gjort unødvendige undersøkelser som innbefatter eksponering av kvinnelige pasienter i fertil alder for ioniserende stråling. 

Prosedyren gjelder alle undersøkelser med bruk av ioniserende stråling på kvinner i fertil alder der bekkenet er i primærstrålefeltet eller i nærheten av primærstrålefeltet. Er bekkenet mer enn 5 cm utenfor primærfeltet trengs ikke særskilte tiltak for undersøkelsen. Tommelfingerregel for radiografer: Det skal alltid gis beskjed til fysiker ved CT Abdomen og CT Abdomen/bekken. 

Prosedyren skal også sikre riktig informasjon tilknyttet bruken av jodkontrast på gravide pasienter. 

OMFANG

Prosedyren gjelder alle undersøkelser eller behandlinger ved Klinikk for bildediagnostikk utført ved bruk av ioniserende stråling av kvinner i fertil alder.

GRUNNLAGSINFORMASJON

Medisinsk bakgrunn

Man antar at all ioniserende stråling er forbundet med en risiko for biologiske effekter. Den biologiske effekten oppstår idet stråling vekselvirker med DNA-molekylet og induserer skade i DNA-molekylet. Slike skader kan enten være akutte, eller de kan oppstå flere år etter at cellene har vært utsatt for strålingen.

Videre antar man at barn og særlig embryo eller foster er spesielt følsomme overfor ioniserende stråling på grunn av hyppig celledeling, og at man derfor må være ekstra forsiktig med å utsette barn, embryo eller foster for ioniserende stråling.

Risiko og type stråletype er avhengig av mottatt dose og stadium i svangerskapet. Fosteret er mest strålefølsomt i 1.trimeter, og mindre følsomt gjennom 2. og 3. trimester. Risikoen for misdannelser er størst i uke 3-11 når organene dannes (organogenesen) og skader på sentralnervesystemet er størst i uke 8-25 når nervene dannes. Denne type skader er forbundet med såkalte terskeldoser, dvs. at skaden ikke inntreffer dersom fosterdosen er lavere enn terskeldosen. 

 

Stråledoser

Informasjon om stråledoser fra DSA

DSA vurderer på generelt grunnlag at doser til foster under 100 mGy medfører en minimal tilleggsrisiko for utvikling av kreft i forhold til naturlig risiko og at dette ikke indiserer en terminering av svangerskapet. Normalt vil ingen behandling eller undersøkelse ved klinikk for bildediagnostikk gi embryo- eller fosterdoser over 100 mGy.

Stråledose til pasient og tidlig foster (embryo) ved konvensjonelle røntgenundersøkelser 

Direktoratet for strålevern og atomsikkerhet (DSA) har hatt ulike prosjekter for å kartlegge stråledose til pasient. Effektiv dose til voksen pasient, med angivelse av dose til foster (gravid pasient) er gitt i tabell 1. Effektiv dose er beregnet ved 75-persentilen, se nasjonale referanseverdier.  Det regnes med at naturlig bakgrunnsstråling i Norge gir innbyggere i snitt en effektiv dose på 4-5 mSv.  

Tabell 1: Stråledose til pasient (beregnet ved gjennomsnittet av representative doser) og tidlig foster ved konvensjonelle røntgenundersøkelser. 

Undersøkelse	Effektiv dose (mSv)	Gjennomsnittlig dose til foster (mGy)	Maksimal dose til foster (mGy)
Thorax (PA+lat)	0,08	< 0,01	< 0,01
Abdomen	1,3	1,4	4,2
Pelvis	0,55	1,1	4
Th-columna	0,5	< 0,01	< 0,01
LS-columna	1,4	1,7	10
Urografi	2,3	1,7	10
Colon	7,6	6,8	24

 

Stråledose til pasient og tidlig foster (embryo) ved CT-undersøkelser 

DSA har hatt ulike prosjekter for å kartlegge stråledose til pasient. Effektiv dose til voksen pasient, med angivelse av dose til foster (gravid pasient) er gitt i tabell 2. Effektiv dose er beregnet ved 75-persentilen, se nasjonale referanseverdier.  Det regnes med at naturlig bakgrunnsstråling i Norge gir innbyggere i snitt en effektiv dose på 4-5 mSv.  

Tabell 2: Stråledose til pasient (beregnet ved gjennomsnittet av representative doser) og tidlig foster ved CT undersøkelser. 

Undersøkelse	Effektiv dose (mSv)	Gjennomsnittlig dose til foster (mGy)	Maksimal dose til foster (mGy)
Caput	1,8	< 0,005	< 0,005
Thorax	4,7	0,08	0,4
Abdomen + pelvis	9,5	20	89,4
LS-columna	5,6	9,5	33,5

 

Jodholdig røntgenkontrast

Ved CT- og røntgenundersøkelser kan det være aktuelt å gi den gravide en jodholdig kontrast. Ved klinikk for bildediagnostikk benyttes Omnipaque eller Visipaque røntgenkontrastmiddel fra GE Healthcare. I følge retningslinjene i Felleskatalogen skal nyfødte barn få testet thyroideafunksjonen når mor har fått intravenøs jodkontrast underveis i svangerskapet. Gjennom det norske nyfødtscreeningsprogrammet blir dette automatisk sjekket, og det er derfor ingen grunn til å gjøre ytterligere tiltak. 

Ammende kvinner kan etter retningslinjene amme som normalt. 

Mer informasjon om jodholding røntgekontrast i EQS prosedyre 34013.

ARBEIDSBESKRIVELSE

Ansvar

Det er henvisende lege i samarbeid med avdelingen som er ansvarlig for å innhente opplysninger om graviditet eller amming. Radiograf som utfører undersøkelsen eller som gir behandling er ansvarlig for å verifisere opplysningene. 

Ved nukleærmedisin: Det er nukleærmedisinspesialist i samråd med henvisende lege som er ansvarlig for å vurdere om undersøkelse eller behandling skal gjennomføres dersom kvinnen er gravid eller ammer og embryoet, fosteret eller barnet som ammes kan utsettes for eksponering.

Ved utilsiktet dose til fosteret skal dette meldes som avvik i EQS av den ansatte som oppdager det. 

Det bør finnes informasjon om at pasienter skal informere om mulig graviditet alle avdelingens venterom, i henhold til retningslinjene i veileder 5. Plakat fra IAEA kan brukes. Strålevernkontakt har ansvaret for at dette blir fulgt opp. 

Arbeidets gang 

For alle kvinnelige pasienter i fertil alder som skal til bildediagnostiske undersøkelser av abdomen og bekken skal få spørsmål om mulig graviditet. Ved usikkerhet behandles pasienten som gravid. 

• Ved akutte eller livstruende tilstander kan undersøkelser gjennomføres da de er berettiget og fokus på stråledose ikke skal være en hindring. 
• Ved ikke akutte tilstander skal det i forkant av undersøkelsen vurderes optimal undersøkelsesmetode (ev. ikke-ioniserende alternativ) eller mulig utsettelse av undersøkelse. 

DSA har utarbeidet forslag til flytskjema og spørsmål ved stråleeksponering av kvinnelige pasienter i fertil alder, se figur 1. 

 

 Figur 1: Viser flytskjema ved stråleeksponering av kvinnelige pasienter i fertil alder, hentet fra Veileder 5. 
 

Dersom en velger å gjennomføre røntgen- eller CT-undersøkelse av en kvinne som er eller kan være gravid der bekkenet befinner seg i primærstrålefeltet, bør dette skje etter egen protokoll spesielt tilrettelagt for å redusere dosen til embryoet eller fosteret (som for eksempel traumeprotokoll for gravide på CT). Det samme gjelder om pasienten skal til nukleærmedisinsk undersøkelse eller -behandling. 

Dersom en velger å gjennomføre nukleærmedisinsk undersøkelse eller -behandling av en kvinne som ammer, skal pause eller opphør av amming vurderes av nukleærmedisiner og pasienten gis grundig informasjon på forhånd.

 

Estimering av stråledose til foster 

Alle undersøkelser hvor foster er i primærstrålefeltet, både planlagt og utilsiktet, skal meldes av radiolog eller radiograf til medisinsk fysiker ansvarlig for modaliteten. Medisinsk fysiker estimerer dose til foster. Dersom fosterdose er over 20mGy så skal hendelsen rapporteres til DSA av strålevernkoordinator. All utilsiktet eksponering av foster skal i tillegg meldes som avvik i EQS av den som oppdager det. 

Medisinsk fysiker skriver et pasientnotat som oversendes radiolog, henvisende lege og radiograf. Henvisende lege har ansvar for å legge ved notatet i pasientens journal. Medisinsk fysiker skal i tillegg notere beregnet fosterdose i henvisningsanmerkning. 

Dersom pasient ønsker ytterligere informasjon knyttet til fosterdosen og risikovurdering, bes dem ta kontakt med medisinsk faglig ansvarlig ved avdeling for bildediagnostikk. 

Resultatene om fosterdose og risiko bør formidles pasienten på en nyansert måte. Selv om undersøkelsen kanskje ikke resulterte i nevneverdig dose til fosteret, er det viktig at kvinnen får nødvendig informasjon om dose og risiko forbundet til undersøkelsen. Korrekt informasjon vil videre bidra til å redusere unødvendig bekymring hos den gravide kvinnen. Strålevernkoordinator kan kontaktes for råd tilknyttet fosterdose. 

 

Referanser

1. Direktoratet for strålevern og atomsikkerhet (DSA) (2023). Veileder om medisinsk bruk av røntgen- og MR-apparatur. Veileder 5. Hentet fra Veileder 5_rev-mai2023.pdf (dsa.no).

2. Strålevernforskriften (2017). Forskrift om strålevern og bruk av stråling (FOR-2016-12-16-1659). Hentet fra Forskrift om strålevern og bruk av stråling (strålevernforskriften) - Lovdata.

3. Direktoratet for strålevern og atomsikkerhet (DSA) (2020). Veileder om nukleærmedisin. Veileder 10. Hentet fra Veileder 10 Nukleaermedisin.pdf (dsa.no). 

4. Friberg EG, Olerud HM. (2005) Stråleverninfo nr. 15 - Graviditet og røntgenstråling. Hentet fra Microsoft Word - Info_eksponering_gravide.doc (dsa.no)

5. Annals of the ICRP, Publication 84 Pregnancy and Medical Radiation http://www.icrp.org/publication.asp?id=ICRP Publication 84

6. Candela-Juan, C., Ciraj-Bjelac, O., Sans Merce, M., Dabin, J., Faj, D., Gallagher, A., de Las Heras Gala, H., Knežević, Ž., Malchair, F., De Monte, F., Simantirakis, G., & Theodorakou, C. (2021). Use of out-of-field contact shielding on patients in medical imaging: A review of current guidelines, recommendations and legislative documents. Physica medica : PM : an international journal devoted to the applications of physics to medicine and biology : official journal of the Italian Association of Biomedical Physics (AIFB), 86, 44–56. https://doi.org/10.1016/j.ejmp.2021.05.017

7.  European Society of Urogenital Radiology (2018). ESUR Guidelines on Contrast Agents. Hentet fra ESUR-Guidelines-10_0-Final-Version.pdf.

8. Regionale legemiddelinformasjonssentre. Røntgenkontrastmidler til gravide. Nedlastet 08.10.2024 fra Spørsmal og svar - RELIS.

 

Søkeord

Gravid, amme, ioniserende stråling, jodholdig kontrast, røntgenkontrast