Hvis feil, hvor alvorlig?

Sannsynligheten for at det gjøres feil

Preanalytiske faktorer

Riktig prøvemateriale

Merking og

identitetssikring:

Er prøven tatt av riktig pasient? Har vi utført utvidet forlik mot rett pose/slangestuss?

3

3

1 Manuelle rutiner, ikke registrert feil på blodbankanalyser

2 Manuelle rutiner, det hender det blir feil

Analytiske faktorer

Manuelle oppsett:

Har du merket riktig?

Er det tilsatt serum på antistoffscreeningen?

Har du sett riktig ved avlesning?

Teknisk:

Er hastigheten på avlesningssentrifugene riktig?

3

3

2 Manuelle oppsett. Det hender det blir feil, oftest oppdaget ved ordinære kontrollrutiner

1 Kontrolleres 

Postanalytiske faktorer

Manuell innleggelse av svar:

Er svaret du fikk skrevet riktig inn i datasystemet?

Grunnlaget for dataforlik. 

Svarrapportering:

Skriver datasystemet ut det du virkelig har skrevet inn?

Rekvirenter i primærhelsetjenesten som ikke har elektronisk svaroverføring får svarrapporten på papir.

Papirrapportene kontrolleres før utsendelse.

Havner rapporten hos riktig rekvirent?

3

2

2 Kontrollrutinene er gode, men det hender det skjer feil

1 Datasystemet fungerer godt. Ikke opplevd at det skrives ut noe annet enn det som er lagt inn i de senere år

2 Kan være feil rekvirent

Hvis feil, hvor alvorlig?

Sansynligheten for at det kan gjøres feil

Giver-godkjenning

Identitetssikring:

Er det riktig person?

Menneskelig vurdering og kunnskap:

Er den som godkjenner godt nok skikket til det?

Tas det nok kontroller i forhold til giverens helsesituasjon?

3

3

1 Aldri opplevd at det er tappet feil person

2 Vanskeligere å kontrollere, hender det skjer feil

Tapping

Identitetsikring:

Er posen merket riktig?

Vasking/venepunksjon:

Vaskes det korrekt?

Utføres venepunksjon slik at giveren ikke utsettes for evt. skader?

Frakopling:

Tas det av riktige prøver?

Merkes det riktig?

3

2

3

3

1 Aldri opplevd at det er merket feil    

2 Vi har ikke hatt oppvekst i noen av våre produkter

2 Det har hendt at vi har påført alvorlige nerveskader og hematom      

1 Det merkes riktig. Det hender det glemmes å ta av en ferritin                       

Produksjon

Filtrering:

Er filteret kontrollert og godkjent for bruk?

Sentrifugering:

Er sentrifugen kontrollert slik at hastigheten er riktig i forhold til produksjonen?

Oppsplitting:

Er pressene kontrollert?

Innfrysing:

Skjer det innenfor akseptable tids- og temperaturgrenser og er det kontrollert?

3 

2

3

1 Filteret er kontrollert og godkjent 

1 Sentrifugene er kontrollert

1 Pressene er kalibrert

1 Det kjøres frysekurver jevnlig, og innfryser og frysere kontrolleres for riktig temperatur

Oppbevaring

Temperatur:

Er blodbankskap, inkubatorer og oppbevaringsfrysere kontrollert i forhold til temperatur?

Plassering:

Er det godt merket hvilke produkter som ikke er frigitt?

3

3

1 Alt utstyr er kontrollert     

1  Det er godt merket