Prosedyren skal sikre at Helse Nord-Trøndelag HF (HNT) har oversikt over lokale representative doser gitt ved de vanligste undersøkelsene for alle CT- og røntgenapparater samt lokale representative administrerte aktiviteter for de vanligste nukleærmedisinske undersøkelsene. Disse doseverdiene skal sammenlignes med de nasjonale referanseverdiene fastsatt av Direktoratet for strålevern og atomsikkerhet (DSA), og dersom de avviker, skal man finne årsak og gjøre tiltak for å redusere eller øke dosene. De lokale representative dosene og administrerte aktivitetene skal rapporteres inn til DSA når de ber om dette (omtrent hvert 3. år).
Prosedyren omfatter de vanligste undersøkelsene for alle CT- og røntgenapparater samt de vanligste nukleærmedisinske undersøkelsene i HNT.
Følgende personer har hatt prosedyren til høring: Rune Blikø, Sølvi Strand Bondø, Ingrid Hermann og Ulf Settergren (versjon1.0).
I Strålevernforskriften står det:
§ 4. Definisjoner
…
s) Representativ aktivitet: virksomhetens beregnede gjennomsnittsverdi av administrert aktivitet for en typisk nukleærmedisinsk undersøkelse.
t) Representativ dose: virksomhetens beregnede doseverdi basert på gjennomsnittet av dosemålinger, for en bestemt røntgenundersøkelse på et bestemt laboratorium, der standard undersøkelsesprotokoll er benyttet.
…
§ 45. Representative doser og administrert aktivitet
Virksomheten skal etablere representative doser og aktiviteter for typiske røntgendiagnostiske og nukleærmedisinske undersøkelser samt intervensjonsprosedyrer. De representative dose- og aktivitetsverdiene skal vurderes og sammenlignes med nasjonale diagnostiske referanseverdier gitt av Direktoratet for strålevern og atomsikkerhet. Dersom doseverdiene i vesentlig grad avviker fra de nasjonale referanseverdiene, skal virksomheten kartlegge årsaken og vurdere om tiltak for å redusere eller øke dosene bør iverksettes.
De representative dose- og aktivitetsverdiene skal revideres jevnlig.
Dette betyr at virksomheten skal bestemme den lokale representative dosen eller administrerte aktiviteten knyttet til det enkelte laboratorium (det vil si for hvert apparat) for alle vanlige undersøkelser (det vil si undersøkelser som utføres med et visst volum). Dersom samme undersøkelse gjøres på forskjellige apparater, skal det etableres representative doser eller administrerte aktiviteter for hvert apparat. Disse doseverdiene skal videre sammenlignes med nasjonale referanseverdier, hvis de er tilgjengelige, og dersom disse avviker skal årsaken til dette finnes og tiltak settes inn for å redusere eller øke dosene.
Med lokal representativ dose (LRD) eller administrert aktivitet menes virksomhetens egen beregnede doseverdi basert på gjennomsnittet av målinger på minst 20 pasienter med vekt mellom 55 og 90 kg for en gitt undersøkelse der en standard undersøkelsesprotokoll er benyttet. For undersøkelser som utføres sjelden (færre enn 20 undersøkelser i løpet av et år) eller som har svært lave doser (slik som røntgenundersøkelser av småskjelett), er det ikke nødvendig å etablere representative doser.
En standard undersøkelsesprotokoll skal være knyttet til klinisk indikasjon i tillegg til anatomisk område og er den protokollen som normalt brukes ved en gitt undersøkelse. Denne skal revideres jevnlig.
Med nasjonal referanseverdi (NRV) menes en nasjonal doseverdi fastsatt av DSA som er basert på 75-persentilen av de innsamlede lokale representative dosene eller administrerte aktivitetene.
De til enhver tid gjeldende nasjonale referanseverdier for røntgenundersøkelser ligger her:
https://dsa.no/medisinsk-stralebruk/straledoser-ved-rontgenundersokelser-nasjonale-referanseverdier.
Den nasjonale referanseverdien skal ikke brukes som en dosegrense for den enkelte pasient, men skal indikere en grenseoppgang mellom optimal og ikke optimal praksis. En overskridelse av referanseverdien for en enkelt pasient kan være berettiget ut fra pasientens medisinske spørsmålsstilling, kroppsbygning og liknende.
Strålevernskoordinator ved HNT har ansvaret for å ha oversikt over helseforetakets lokale representative doser og administrerte aktiviteter. Medisinsk fysiker, strålevernskontaktene eller fagradiografene kan få ansvar for å registrere doser. Radiografer har ansvaret for å registrere høyde og vekt på pasienter som er til undersøkelse dersom dette ikke er oppgitt i henvisningen. Medisinsk fysiker skal dersom de nasjonale referanseverdiene avviker varsle avdelingsleder. Medisinsk fysiker, fagradiograf og radiolog eller spesialist i nukleærmedisin skal sammen finne årsak og gjøre tiltak slik at undersøkelsen optimaliseres.
Det skal etableres lokale representative doser og administrerte aktiviteter for alle de vanligste undersøkelsene på følgende måte:
· Voksne
Representativ dose eller administrert aktivitet for voksne bestemmes ut fra gjennomsnittet av målinger for minst 20 pasienter, hvor standard undersøkelsesprotokoll er benyttet og der pasienten veier mellom 55 og 90 kg. Dersom det er vanskelig å få pasienter i denne vektklassen, kan man samle inn dose/aktivitet til samtlige pasienter (minst 50) i en måleperiode og bruk medianverdien av disse.
· Barn
Representativ dose eller administrert aktivitet for barn bestemmes ut fra gjennomsnittet av målinger for minst 20 pasienter for et gitt aldersspenn (avhengig av undersøkelsestype) og hvor standard undersøkelsesprotokoll er benyttet. Dette er mer komplisert siden barn representerer en pasientgruppe som varierer mye i størrelse. For å oppnå en homogen pasientgruppe, er det derfor nødvendig å gruppere dem etter alder, vekt, høyde og lignende.
HNT sitt doseregistrerende system, DoseTrack (Sectra), er godt egnet til å hente ut data.
Oversikt over de lokale representative dosene og administrerte aktivitetene med dato for innsamling samt de nasjonale referanseverdiene skal gjøres tilgjengelig på de aktuelle laboratoriene. De skal også legges på avdelingenes teamsområde.
De etablerte lokale representative dosene og administrerte aktivitetene skal revideres omtrent hvert 3. år selv om det ikke har skjedd noen endringer i undersøkelsesparameterne. Dersom det skjer endringer i en prosedyre/protokoll eller ved nytt utstyr/utskifting av rør, detektor, med mer, skal det etableres ny lokal representativ dose eller administrert aktivitet. Dersom disse avviker fra de nasjonale referanseverdiene, skal medisinsk fysiker sammen med fagradiograf og radiolog eller spesialist i nukleærmedisin finne årsak og utrede tiltak slik at undersøkelsen optimaliseres. Se prosedyre Strålevern - Optimalisering av bruk av ioniserende stråling innen bildediagnostikk. Etter en slik optimaliseringsprosess skal det alltid etableres ny lokal representativ dose eller administrert aktivitet.
4. StrålevernRapport 3:2018 Representative doser i Norge - 2017
6. StrålevernInfo 3:2010 Diagnostiske referansenivå for nukleærmedisinske undersøkingar
Nasjonale referanseverdier, lokale representative doser, lokale representative administrerte aktiviteter, optimalisering