Hensikt

Sikre at alle klinikkene har riktige og gode rutiner i forbindelse med medisinsk koding av sykehusopphold og polikliniske besøk. Organisering og oppfølging av kodearbeid og DRG-oppnåelse.  Sikre at de til en hver tid gjeldende regler for koding i ICD-10, prosedyrekodeverkene og Helsedirektoratets kodeveiledning blir fulgt i egen klinikk. Plassering av systemansvar i forbindelse med medisinsk koding og rapportering.

Omfang

Gjelder alle avdelinger og poliklinikker ved sykehuset.

Grunnlagsinformasjon

ICD-10 norsk utgave. Web-versjon.

Innsatsstyrt finansiering , Helsedirektoratet

Kodeveiledning  Helsedirektoratet

NCMP/NCSP/HRRP

Forskrift om utgifter til polikliniske legehjelp

Arbeidsbeskrivelse

Ansvar

Klinikkleder

• har ansvar for at arbeidet med kodekvalitet organiseres og utføres etter retningslinjer som er beskrevet i  rutiner/prosedyrer arbeid med kodekvalitet i klinikken.
• Sørge for at de som er involvert i arbeidet har den opplæring som til enhver er nødvendig for å utføre arbeidet best mulig.  Alle leger og kodesekretær skal en gang pr. år ha opplæring i kodeverk og koderegler.
• Alle nyansatte leger skal ha opplæring i kodeverk og koderegler. Kodesekretær bør delta på eksterne kurs for å få riktig oppdattering i forhold til regelverk.
• Klinikkleder er ansvarlig for at sin klinikk har registrert riktige pasientdata med god datakvalitet ved hver rapportering til NPR (Norsk pasientregister).  Dette er grunnlag for alle aktivitets- og finansieringsrapporterig.

Avdelingsoverlege

• har det øverste faglige ansvar for at alle avdelingens leger koder etter en til hver tid gjeldende nasjonale og internasjonale koderegler, ved koding av alle sykehusopphold innen avdelingen. 
• Som avdelingens øverste faglig ansvarlig sørge for at de som er involvert i arbeidet har den nødvendige opplæring for å kunne utføre arbeidet. Samt at epikriser ferdigstilles og kodes ferdig uten unødig opphold

Behandler

• har ansvar for at epikriser, polikliniske notater, gul-lapp ”legelapp” i poliklinikken har best mulig kvalitet og dikteres, levers til videre ferdigstillelse uten unødig opphold.

Kodesekretær

• har ansvar for oppfølging av nøkkeltall i NimesVis for sikring av kodekvalitet i egen klinikk.
• skal gi tilbakemelding til leger, behandlere og klinikkleder. 
• skal gi intern kodeopplæring av legene via tilbakemelding på kodekvalitet.
• Delta i klinikkens møter etter forespørsel.

Data og analyseavdelingen

• Har ansvar for at systemet er tilrettelagt for bruk, samt ansvar for at rapportering til NPR skjer i tråd med rapporteringsdatoer.  Se prosedyre nr. 18350 Prosedyre for data- og analyseavdelingens ansvar og oppfølging av kodekvalitet i Helse Nord-Trøndelag.
• Har foretaksansvar for opplæring og informasjon om regelverk og kodeverk.

Arbeidets gang

Avdelingsoverlege er

• ansvarlig for opplæring: Sørge for at det blir satt av tid til kodeopplæring i avdelingens faste opplæringsprogram.
• Sørge for at det blir fremlagt oversikt minst en gang i året over kodeopplæring i egen avdeling. 
• Skal holde seg oppdatert på den tertialvise statistikken over kodeforbedring.
• Ansvarlig for å bistå kodesekretær i kodearbeidet ved faglig uenighet, samt ta ansvar for ukodede opphold der behandler ikke har ferdigstilt arbeidet.

Lege / Behandler

Poliklinikk

• Ved polikliniske besøk skal lege/behandler fylle ut ”legelapp” med alle diagnoser og prosedyrekoder og takster som har vært aktuelt for det polikliniske oppholdet.
• Spesifisere hva som er Hoveddiagnose og Bidiagnose
• ”legelapp” skal sendes med pasienten eller leveres til poliklinikkekspidisjonen for besøksregistrering i PAS uten ugrunnet opphold.
• Utenfor kontortid skal ”legelappen” sendes i intern-post til poliklinikkekspedisjonen for besøksregistrering.
• Polikliniske notater skal talegjenkjennes /dikteres/skrives samme dag og legges til sekretær for ferdigstillelse.

Innleggelse

• Epikrise skal dikteres/skrives så snart som mulig når pasienten er utskrevet fra sykehuset. 
• Epikrise skal inneholde alle de diagnosekoder og prosedyrekoder som har vært relevant for dette oppholdet, også diagnoser og prosedyrer fra postopphold ved en av avdelingens andre sengeposter, samt fra evt. intensivopphold, invasive røntgenprosedyrer.
• Ved talegjenkjenning diktering/skriving av epikrisen skal alle diagnoser og prosedyrekoder dikteres tydelig, slik at sekretær som skal ferdigstille epikrisen kan registrere alle diagnoser og prosedyrekoder for oppholdet i PAS. Hvis lege selv skriver/ferdigstiller epikrisen MÅ det gis beskjed til sekretær slik at sekretær får ferdigstilt oppholdet med riktig registrering i PAS.
• Når LIS-lege og lege i begynnerstilling dikterer epikrisen bør epikrisen kontrasigneres av en overordnet lege, samt at lege som kontrasignerer epikrisen er ansvarlig for at koding av oppholdet er av best mulig kvalitet.

Kodesekretær

• Skal arbeide aktivt med nøkkeltall i NimesVis, for både innlagte og polikliniske pasienter.
• Ved funn av feilkoding og mangelfull koding, leverer kodesekretær forslag om kodeendring til epikriselege, ansvarlig behandler ved hjelp av følgeskriv på epikrisen. Se egen prosedyre: Bruk av følgeskriv i EPJ ved endring av diagnosekoder og prosedyrekoder.  Endringsforslaget skal begrunnes ut fra gjeldende regelverk og kodeveiledning.
• Når kodesekretær får endringsforslaget i retur fra lege/behandler, skal dette oppdateres i PAS. Se egen prosedyre: Bruk av følgeskriv i EPJ ved endring av diagnosekoder og prosedyrekoder.
• Hvis lege/behandler ikke er enig i forslaget har ikke kodesekretær myndighet til å endre dette uten godkjenning fra lege/behandler.
• Ved uenighet mellom kodesekretær og lege/behandler skal avd. overlege ha øverste medisinske fagansvar for å avgjøre hva som er riktig koding.
• Kodesekretær skal bistå klinikkens leger i arbeidet med å oppnå best mulig kodekvalitet.
• Skal ved henvendelse rådgi legene i riktig koding i forbindelse med skriving av epikriser. 

Søkeord

Kodekvalitet. Klinikkleder. Kodesekretær. Kodeverk. Koderegler. NPR