Hensikt

Prosedyren skal sikre korrekt bruk av skåringsverktøyet CIWA-Ar.

Omfang

Prosedyren omhandler bruk av skåringsverktøyet CIWA-Ar for måling av alvorlighetsgrad av abstinens. Prosedyren gjelder for opplærte sykepleiere/vernepleiere og annet helsepersonell i Helse Nord-Trøndelag HF som benytter skåringsverktøyet CIWA-Ar.

 

Grunnlagsinformasjon

CIWA-Ar er en revidert versjon av et tidligere 15-punkts skåringskjema (CIWA-A). Hvert punkt og undersett av ulike punkt er vurdert med tanke på validitet og variasjon mellom observatører. De er også vurdert opp mot det originale skåringskjema. Den forkortede versjonen er mer brukervennlig i klinisk praksis. Det er ventet at kompetent opplært personale skal kunne gjennomføre skåring på mindre enn to minutter. En forutser best alvorlighetsgraden av abstinens ved en gruppe av symptom heller enn ett enkelt symptom.

Arbeidsbeskrivelse

Lenke til skåringsskjemaet CIWA-Ar (helsebiblioteket.no).

 

Når skal CIWA-Ar skåres?

Alle pasienter der alkohol anses som hovedrusmiddel eller som har hatt et høyt alkoholforbruk forut for innleggelsen, skal skåres for abstinens ved bruk av CIWA-Ar ved innkomst. Dette defineres som starttidspunkt (0t). Samtidig måles promille. Pasient må kunne kommunisere verbalt. Hvis personalet oppfatter at pasientens situasjon forverres, skal det skåres CIWA-Ar og videre tiltak vurderes etter denne. Ansvarshavende sykepleier delegerer skåring av CIWA-Ar for hver vakt. Resultat journalføres.

 

Skåring av skjemaet CIWA-Ar

CIWA-Ar består av ti punkter. Punkt 1 og 2 er rene spørsmål. Punkt 3-7 er en kombinasjon av spørsmål og observasjon. Punkt 8-10 er ren observasjon. Gjennomgang av skjemaet CIWA-Ar skal ta to-fem minutter. CIWA-Ar brukes for å vurdere situasjonen her og nå. En vektlegger det som er nytt/økt og relatert til abstinens. Unntak: Punkt 3.

 

Hvis man er i tvil om hvor høyt pasienten skal skåres, skal høyeste verdi velges. Hvis pasienten oppfyller kriteriene til flere skårer, skal høyeste verdi velges. Hvis pasienten ikke klarer å angi hvor sterkt et symptom oppleves, kan en forsøksvis bruke skala: «Angitt på en skala fra 1-7, der 7 er verst tenkelige XX (symptom), hvilken verdi opplever du nå?»

 

Punktvis:

1.    Ekskludert svimmelhet og ørhet

2.    7 + 5 = 12. NB: Svingninger i bevissthetsnivå

3.    Situasjonen siden forrige skåring

4.    (Fjernet fra punkt 4: «som ved kraftig delirium eller akutt schizofren reaksjon» og «slik at en kan anta at pasienten har angst»)

5.    Bekreftelse på at pasient kjenner det som om insekter kryper under huden, anses som en moderat hudhallusinasjon

6.    Bekreftelse på at pasienten hører noe som en tror ikke er der, anses som en moderat, alvorlig hørselshallusinasjon

7.    Bekreftelse på at pasient ser noe som en vet ikke er der, anses som en moderat synshallusinasjon

8.    Aktivitet som fikling og plukking med fingre, anses som moderat økt aktivitet

9.    Se og ta på pasient

10. Observer pasient med armene ustrakt og med sprikende fingre

 

Ved svingninger i bevissthet skal lege kontaktes.