Prosedyren skal sikre korrekt fremgangsmåte ved gjennomføring av kliniske revisjoner og gjelder for alle kliniske revisjoner innen strålevern og bruk av stråling som utføres på vegne av ledere i Helse Nord-Trøndelag HF (HNT).
Hensikten med klinisk revisjon er å:
· sikre at virksomheten har gode rutiner for sikker, berettiget og optimalisert bruk av stråling
· evaluere om klinisk praksis innenfor et definert fagområde er i samsvar med beste praksis
· bedre kvaliteten og resultatene i pasientdiagnostikk og behandling ved en systematisk evaluering av klinisk praksis opp mot faglige anbefalinger
· bidra til god felles praksis gjennom strukturert kollegabasert samarbeid og læring
· bidra til forbedring av pasientbehandlingen i spesialisthelsetjenesten
Prosedyren gjelder for gjennomføring av klinisk revisjon innen områdene nukleærmedisin, røntgen/MR og bildeveiledet intervensjon i HNT. Klinisk revisjon skal gjennomføres annet hvert år innen hvert av de relevante fagområdene.
Kliniske revisjoner har som mål å være både en kvalitetskontroll og et ledd i kvalitetsutviklingen av klinisk praksis basert på faglig samarbeid. Manglende samsvar mellom faktisk og anbefalt praksis kan etter faglig diskusjon føre til en anmodning om endret praksis.
Følgende personer har hatt prosedyren til høring: Bo Frederiksen, Rune Wagnild, Gjermund Hansen Eggen, Camilla Hernes, Sølvi Strand Bondø og Torunn Flaten (versjon 1.0).
Klinisk revisjon er hjemlet i § 44 i Strålevernforskriften:
§ 44. Klinisk revisjon
Virksomheten skal gjennomføre kliniske revisjoner jevnlig.
Klinisk revisjon er også definert i § 4 bokstav n i Strålevernforskriften:
§ 4. Definisjoner
…
n) Klinisk revisjon: en systematisk evaluering av klinisk praksis opp mot faglige anbefalinger med formål å bedre kvaliteten og resultatene i pasientdiagnostikk og behandling.
…
Denne prosedyren følger rettlingslinjer gitt i Direktoratet for strålevern og atomsikkerhet (DSA) sine veiledere; Veileder 5: «Veileder om medisinsk bruk av røntgen- og MR-apparatur» og Veileder 10: «Veileder om nukleærmedisin».
Strålevernskoordinator og kvalitetsrådgiver har ansvar for å initiere og utarbeide forslag til revisjonstema i samråd med avdelingsleder. Endelig revisjonsplan vedtas av avdelingsleder og nedfelles i avdelingens årshjul. Kliniske revisjoner legges også inn i langtidsplanen for revisjoner og tilsyn KBD-; Plan for interne og eksterne revisjoner, tilsyn og ROS-analyser 2023-2026.
Avdelingsleder har ansvar for gjennomførelsen av vedtatt revisjonsplan for klinisk revisjon og for at en handlingsplan som følge av revisjonsrapporten blir utviklet og utført.
Revisjonsplanen skal ta utgangspunkt i:
· resultater fra ledelsens gjennomgang
· trender for meldte dosealarmer, avvik og unormale hendelser
· status i forhold til nasjonale referanseverdier (mål og indikatorer)
· tidligere revisjonsresultater
· annet
Kliniske revisjoner innen strålevern og bruk av stråling kan gjennomføres ved behov selv om de ikke er med i revisjonsplanen.
Definisjoner:
|
Revisjonsplan |
Revisjonsplan angir en tidsplan og helhetlig oversikt over den enkelte avdelings kliniske revisjoner. |
|
Revisjonsleder |
Person som blir oppnevnt til å lede en klinisk revisjon innen et fagfelt. |
|
Fagrevisor |
Person som på bakgrunn av sin fagkompetanse innen fagfeltet som revideres er medlem av revisjonsteamet. Bør være uavhengig av den avdelingen som revideres. |
|
Revisjonsteam |
Oppnevnes og ledes av revisjonsleder i samråd med kvalitetsgruppen og er sammensatt av minst tre (3) maks fem (5) fagrevisorer med ulik fagkompetanse (lege, medisinsk fysiker, strålevernskontakt, radiograf eller andre) Medisinsk fysiker er obligatorisk medlem. |
|
Revisjonsgrunnlag |
Beste praksis. Faglige nasjonale og/eller internasjonale retningslinjer. EQS prosedyrer. |
|
Revisjonsmetodikk |
Arbeidsmetode for klinisk revisjon innen strålevern og bruk av stråling. Revisjonsteamet følger retningslinjer i henhold til revisjonsmetodikk under «Arbeidets gang/handling» og/eller avdelingens egne prosedyrer og definerer kvalitetsindikatorene. Kvalitetsindikatorer for beste praksis deles inn i tre typer indikatorer: · Strukturindikatorer (rammer og ressurser, kompetanse, tilgjengelig utstyr, registre m.m.) · Prosessindikatorer (aktiviteter i pasientforløpet) · Resultatindikatorer (overlevelse, helsegevinst, tilfredshet m.m.) |
|
Revisjonsfunn |
Faktiske, objektive registreringer som er gjort av revisjonsteamet under gjennomføring av klinisk revisjon. Det er viktig å definere revisjonsparametere tverrfaglig og parametere kan være kvalitative eller kvantitative. Man bruker parametere for å klassifisere funn på de forskjellige kvalitetsindikatorene. Funn som blir identifisert beskrives enten som · avvik fra gjeldende retningslinjer, eller at lokal prosedyre ikke er fulgt, definert som «mangel på oppfyllelse av krav» eller · merknad som er forhold som bør vurderes med hensyn til forbedring, per definisjon mindre fravikelse for eksempel fra lokal prosedyre, men på en slik måte at det ikke får konsekvenser for pasienten · ingen betydelige avvik/merknad Det er viktig å merke seg at revisjonsfunn også kan være positive, slik som tilegnelse av beste praksis, høyt nivå av forpliktelse og motivasjon, velfungerende system for implementering og standardiserte protokoller. |
|
Revisjonsrapport |
Rapporten etter en klinisk revisjon innen strålevern og bruk av stråling bør være mest mulig standardisert uavhengig av revisjonstema. Den bør være kortfattet og ha fokus på revisjonsfunn og læringspotensial. Rapportmal til revisjonsrapport finnes i vedlegg. |
Revisjonsmetodikk er arbeidsmetoden for klinisk revisjon innen strålevern og bruk av stråling:
1. Revisjonsteamet definerer revisjonsgrunnlaget for valgt tema og definerer kvalitetsindikatorene for revisjonen.
2. Tidsplan for revisjon avklares av revisjonsteamet. Personell i enhet som skal revideres varsles om revisjonen i god tid. Hvis revisjonen inkluderer intervjuer av ansatte eller arbeid med å hente fram datamateriale, må dette avklares med enhet som revideres.
3. Om revisjonen omhandler et pasientforløp velges de siste 10 relevante pasientene ut. Dette utføres av personell fra enhet som revideres.
4. Revisjonsteamet samler inn data og noterer sine funn.
5. Revisjonsteamet analyserer innsamlet materiale og sorterer revisjonsfunn som avvik eller merknad. Revisjonsteamet kontrollerer om utførelsen for valgt tema er gjort i henhold til egne prosedyrer og gjeldende standarder.
6. Revisjonsrapport sammenstilles i henhold til rapportmal og sendes til avdelingsleder.
4. Prosedyre fra St Olavs Hospital HF: Klinisk revisjon innen strålevern og bruk av stråling ID 39628
Klinisk revisjon, strålevern, røntgen, MR, nukleærmedisin, intervensjon