KBD-; Ledelsens Gjennomgåelse v. 4.9

Innledning

I henhold til ISO9001:2015 pkt. 9.3.2, skal ledelsen i ABD Levanger og ABD Namsos ha en årlig gjennomgang av avdelingenes kvalitetssystem og rådgivningsvirksomhet, for å sikre at de fortsatt er egnet og er en effektiv støtte i pasientbehandlingen, samt å gjøre eventuelle nødvendige endringer eller forbedringer.

Resultatet av gjennomgangen skal tas inn i en handlingsplan og følges opp på avdelingsråd i løpet av året

Prosedyre for Ledelsens Gjennomgåelse

ABD forholder seg fra og med 2018 til overordnet prosedyre for HNT; HNT - Ledelsens gjennomgang

I tillegg benyttes denne sjekklisten tilpasset ABD som grunnlag for gjennomføring av LG, samt mal for statusrapport (vedlagt i denne sjekklisten)

Deltagere Ledelsens Gjennomgåelse

Innkalles fast:

  • Klinikkleder
  • Avdelingsleder
  • Avdelingsradiograf
  • Avdelingsoverlege
  • Kvalitetsrådgiver
  • Strålevernskoordinator
  • Referent fra kontor/Administrasjonskoordinator
  • RIS/PACS

Innkalles etter behov:

  • Relevant personell i enkeltsaker kalles inn av avdelingsleder

Forberedelser til Ledelsens Gjennomgåelse

1: Møtested og møtetid;

  • Møtet legges til et egnet møterom avdelingen
  • Møtet legges til en hel arbeidsdag i løpet av februar måned hvert år, dag og dato iht. årshjulet

2: Statusrapporter;

  • Kvalitetsrådgiver for aktuell enhet sender i starten av januar mail til de som skal skrive statusrapport, med mal for statusrapporter som vedlegg. De som skal skrive statusrapport er:
    • Avdelingsleder, seksjonsleder, avdelingsoverlege, kvalitetsrådgiver, strålevernskoordinator, alle fagradiografer, verneombud, samt lederstøtte/ sekretær for kontor
    • PS: verneombud kontakter tillitsvalgte i avdelingen (radiograf/radiolog/kontor) i forbindelse med sin statusrapport mtp om det er noe som skal være med fra dem
  • Statusrapport skrives i løpet av januar, dokumentet signeres med navn, modalitet og fagområde, og lagres i fellesområdet til respektiv avdeling i TEAMS.
  • Alle skal lese statusrapportene som en forberedelse til møtet

3: Grunnlagsmateriale;

  • Avdelingsleder eller kvalitetsrådgiver samler inn relevant grunnlagsmateriale før møtet
  • Dette lagres i fellesområdet til respektiv avdeling i TEAMS, innen utgangen av januar.
  • Alle skal lese grunnlagsmaterialet som en forberedelse til møte
  • Kvalitetsrådgiver sender grunnlagsmateriale til klinikkleder senest en uke før møtet

4: Kartleggingsskjema;

  • Etter at alt grunnlagsmateriale er på plass, fyller avdelingsleder ut kartleggingsskjema som en forberedelse til LG. Kartleggingsskjemaet ligger som vedlegg i HNTs overordnede prosedyre for LG
  • Skjemaet legges så sammen med resten av grunnlagsmaterialet på fellespmrådet i TEAMS

5; Innkalling/Saksliste;

  • Kvalitetsrådgiver for aktuell enhet sender innkalling med aktuell informasjon til møtets deltakere:
    • Saksliste/plan for gjennomgang ("sakslisten" er referatet som ligger vedlagt i overordnet prosedyre for HNT) 
    • Referat fra siste LG
    • Siste versjon av Total Handlingsplan
    • Statusrapporter til de som evt. ikke har tilgang til vårt fellesområde (klinikkleder)
    • NB: Informer i innkalling om at saker til eventuelt må sendes avdelingsleder senest en uke før møtet

 

Under og etter møtet

Inngangsfaktorer

Ved planlegging og gjennomføring av LG skal det tas hensyn til;

  • Status for tidligere tiltak identifisert via LG.
  • Endringer i eksterne eller interne forhold med relevans for ledelsessytemet for kvalitet.
  • Informasjon om prestasjonen og virkningen av ledelsessytemet for kvalitet, inklusive trender innenfor;
  1. Kundetilfredshet og tilbakemelding fra relevante interesseparter
  2. I hvilken grad kvalitetsmål er oppnådd
  3. Prosesser prestasjon og samsvar for produkter og tjenester
  4. Avvik og korrigerende tiltak
  5. Resultater av overvåking og måling
  6. Revisjonsresultater
  7. Eksterne leverandørers prestasjon
  • Tilstrekkelighet i ressurser
  • Alle behov for endringer i ledelsessytemet for kvalitet
  • Muligheter for forbedring

Utgangsfaktorer

Utgansfaktorene fra LG skal omfatte beslutninger og tiltak som angår; 

  1. Muligheter for forbedring
  2. Alle behov for endringer i ledelsessytemet for kvalitet
  3. Ressursbehov

Referat:

  • Skrives av kontoransatt etter mal i overordnet prosedyre for LG i HNT
  • Legges på fellesområdet i TEAMS (når elements er på plass, skal referat lagres der)

Handlingsplan:

  • Tiltak fra møtet skal inn i avdelingenes "totale handlingsplan" og følges opp via avdelingsråd gjennom året.