Hensikt

Prosedyren skal sikre at klinikkene og foretaket årlig systematisk gjennomgår og vurderer hele systemet for kvalitetsstyring opp mot tilgjengelig statistikk og informasjon om virksomheten, heretter kalt ledelsens gjennomgang (LG). Dette for å sørge for at kvalitetssystemet er hensiktsmessig, tilstrekkelig og virker effektivt. I dette inngår også en ledelsens gjennomgang av styringssystemet for informasjonssikkerhet og ytre miljø og klima.

 

Omfang

Prosedyren gjelder for alle ledere i Helse Nord-Trøndelag. Prosedyren er til orientering til alle ansatte.

 

Ansvar

Klinikkleder på klinikknivå, innen utgangen av februar. 

Direktør på foretaksnivå, innen utgangen av mars.

 

Arbeidets gang

Planlegging av og forberedelser til ledelsens gjennomgang

Ansvarlig leder har ansvar for å vurdere hvilket grunnlagsmateriale som skal legges til grunn for gjennomføring av LG. 

Grunnlagsmateriale er utgangspunkt for utfylling av kartleggingsskjema i forkant av LG.

Ansvarlig leder har ansvar for å sørge for utfylling av kartleggingsskjema, og sende dette til møtedeltakerne innen 1 uke før LG.

Oppdrag for innhenting av grunnlagsmateriale kan gis til stab og/ eller linje. 

Resultatfremstillingen av grunnlagsmateriale bør vise om nivået, trender og variasjon i dataene er i henhold til enhetens mål.

Eksempler på grunnlagsmateriale for ledelsens gjennomgang:

• oppdragsdokument fra HMN
• statusvurdering for risiko, mål- og mulighetsstyring (Ros og SWOT-analyser)
• statusvurdering avvik og uønskede hendelser
• resultater fra interne og eksterne revisjoner og tilsyn
• statusvurdering for HMS-arbeidet, inkludert vernerunde og evt. brudd på arbeidsmiljøloven
• statusvurdering for AMUS og medarbeidersamtaler
• status fra lederevalueringer
• resultater fra pasientsikkerhetskulturundersøkelser og pasientsikkerhetsarbeid
• statusvurdering på pasient- og brukertilfredshet og opplevd kvalitet
• statusvurdering på pårørendearbeid og tilfredshet
• beredskapsplaner/øvelser
• styringsdata (ressurs-økonomi, HR)
• statusvurdering miljømål og miljøregnskap
• statusvurdering informasjonssikkerhet
• statusvurdering smittevern
• kompetansekartlegging, status og planer
• virksomhetens undervisningsaktivitet
• statusvurdering samhandling, interesseparter og samarbeidsavtaler m.m.
• statusvurdering nasjonale og egne kvalitetsindikatorer
• kvalitetsregisterdata
• forskning
• eksterne leverandørers prestasjon
• annet som er relevant for enheten

I tillegg bør status for oppfølgingspunkter fra forrige LG inkluderes i underlaget.

Relevante datasammenstillinger og analyser gjøres tilgjengelig og registreres i kartleggingsskjemaet.

 

Gjennomføring av ledelsen gjennomgang

Henholdsvis direktør og klinikkledere beslutter møtedeltakere og praktisk gjennomføring av LG i sin enhet.

Møtedeltakerne i LG gjennomgår det fremlagte underlaget, treffer beslutninger og utformer tiltaksplan for hva som skal endres eller forbedres.

 

Resultat fra gjennomgangen

Resultatet fra LG skal omfatte beslutninger og tiltak der følgende spørsmål skal besvares:

• Oppnås ønskede mål og resultater?
• Overholdes gjeldende lover, forskrifter og faglige anbefalinger?
• Fungerer styringssystemet som forutsatt og bidrar det til kontinuerlig forbedring av virksomheten i tilstrekkelig grad?
• Har enheten nok ressurser til kvalitetsforbedrings- og pasientsikkerhetsarbeid?

 

Arbeid i etterkant av LG

• Konklusjonene fra LG dokumenteres i referat
• Det utarbeides en handlingsplan for hva som skal endres eller forbedres
• Endringene skal implementeres, testes og det skal sikres at disse har ønsket effekt

Referat inkludert kartleggingsskjema arkiveres i saksbehandlingssystemet (Elements). Referatmal ligger som vedlegg til denne prosedyren.

Tiltak legges i enhetens handlingsplan på Innblikk med grunnlag "Ledelsens gjennomgang".

 

Referanser

Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. §8,f

Veileder til forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten, § 8f, 6.7

NS-EN ISO 9001:2015 Ledelsessystemer for kvalitet. Krav. Pkt.9.3

NS-EN ISO 14001:2016 Ledelsessystemer for miljø. Spesifikasjon med veiledning. Pkt. 9.3

Norm for informasjonssikkerhet i helse- og omsorgstjenesten, versjon 6.0, pkt. 2.5