Hensikt:
Prosedyren skal sikre at pasienten informeres, forberedes, observeres og følges opp slik at operasjonen og postoperativt forløp skjer med minst mulig ubehag og risiko for pasienten.
Omfang:
Prosedyren gjelder pasienter med sykelig overvekt; BMI > eller = 40, eller BMI > eller = 35 samtidig med andre overvektrelaterte sykdommer for eksempel diabetes type2, hypertensjon, hyperlipidemi, lungesymptom som søvnapne, belastningsskader.
Prosedyre fedmekirurgi omfatter laparascopisk gastric bypass og laparascopisk gastric sleeve.
Grunnlagsinformasjon:
Laprascopisk gastric bypass er en operasjon for pasienter med sykelig overvekt. Øvre del av magesekken stiftes av til en lomme på ca. 60 ml. Operasjonen utføres i narkose med kikkhullsteknikk. Magesekken deles proksimalt, tynntarmen deles ca. 100 cm distalt for Treitz’ ligament og det anlegges en gastrojejunalanastomose. Tarmkontinuitet opprettholdes gjennom en tynntarmsanastomose. Dermed ledes føden forbi magesekk og duodenum i et alimentært løp på ca. 100 eller 150 cm avhengig av BMI, mens galle- og pankreassekret passerer i et biliopankreatisk løp før de møtes i et felles løp
Faren for komplikasjoner er større for overvektige, derfor er det viktig med tidlig mobilisering.
Etter en slik operasjon vil kroppen ta opp mindre næringsstoffer. Derfor er det viktig å spise næringsrik kost. Magesekken blir svært liten og en blir avhengig av å spise lite. Måltider med stort sukker og/eller fettinnhold kan gi ubehag – dumpingsyndrom. Tidlig dumpingsyndrom er mest vanlig og skyldes rask tilførsel av mat til tynntarmen. Det oppstår som oftest i løpet av 15 minutter etter matinntak. Pasienten får symptomer som abdominalsmerter, kvalme, diarè, varmefølelse, svimmelhet, blodtrykksfall og hjertebank. Etter måltid blir pasienten ofte trett og slapp. Anslagsvis oppstår dumpingsyndrom hos 20-75% av pasienter som er operert på ventrikkelen. De aller fleste har mindre symptomer ett år etter inngrepet.
Sent dumpingsyndrom kommer som oftest 1 – 3 timer etter måltid og karakteriseres av symptomer som skjelvinger, kaldsvette, sultfølelse, konsentrasjonsvansker og forvirring. Plagene kan forsterkes av fysisk aktivitet og når det går lenge mellom måltider. Slike symptomer skyldes gjerne postprandial hypoglykemi.
Ved den tidlige varianten anbefales hyppige små og tørre måltid der man venter med å drikke. Enkle sukkerforbindelser bør unngås, mens andelen komplekse karbohydrater, fiber og proteiner bør økes. Melkeprodukter tolereres ofte dårlig, også enkelte kjøttprodukter. Mange anbefaler at man reduserer eller unngår inntaket av alkohol. Et adekvat kaloriinntak kan sikres ved å øke fettandelen. Å legge seg etter måltid kan gi symptomlindring for pasienter som blir søvnige, trette og slappe.
Skjematisk fremstilling av dumpingsyndrom etter gastric bypass. Den røde pilen indikerer hurtig passasje av næring og spesielt raskekarbohydrater til tynntarmen. Dette medfører en osmotisk effekt av bl.a karbohydratkomplekser som trekker væske til tarmen med påfølgende dilatasjon av tarm, fall i plasmavolum og symptomer på tidlig dumpingsyndrom. Symptomer på sen dumping illustreres med raskt opptak av enkle karbohydrater med blant annet påfølgende økt inkretin og insulinrespons.
Fjerning eller utkobling av størstedelen av den syreproduserende delen av magesekken medfører at vitaminer og mineraler som er avhengige av magesyre for å aktiveres, ikke blir tilgjengelige for opptak. Mye av næringsopptaket skjer i duodenum og første del av tynntarmen. Ved gastrisk bypass er dette området forbikoblet, ved langsgående ventrikkelreseksjon er det raskere passasje forbi dette området. I sum gir dette redusert opptak av en del vitaminer og mineraler fra maten.
Mangel på jern, vitamin B12 og vitamin D/kalsium er tilstander som vanlig forekommer etter fedmekirurgi. Det anbefalte kosttilskuddet bør derfor inneholde dagsdoser på minst 45–60 mg jern, 350 µg vitamin B12, 500 mg kalsium og 800 IE vitamin D. Dessuten bør det inneholde folat, tiamin og sink. Vitamin B12 kan enten gis i tablettform eller som injeksjon hver 2.–3. måned. Dosene må ofte tilpasses den enkelte pasient.
Anbefalingen er samme tilskudd etter langsgående ventrikkelreseksjon og gastrisk bypass. Med de preparatene som er tilgjengelige her i landet vil anbefalte behov vanligvis dekkes av 1–2 multivitamin-mineraltabletter, 0,5–1 g kalsium med 800 IE vitamin D, 1 mg vitamin B12-depot intramuskulært hver 2. –3. måned eller 1 mg peroralt daglig.
Jerntilskudd doseres ut fra individuelle behov. Molekylært jern bør velges fremfor hemjern. Jernmangel forekommer både hos kvinner og menn og kan gi symptomer selv om det ikke foreligger anemi.
De nordiske retningslinjene anbefaler regelmessig livslang oppfølging med blodprøver og vektkontroll, og det er viktig å være oppmerksom på mulige komplikasjoner, ernæringsproblemer og komorbiditet.
Hemoglobinnivå og jernstatus, vitamin B12, vitamin D og folat bør kontrolleres regelmessig, det bør også nivå av HbA1c, glukose, HDL, LDL og triglyserider. Blodtrykksmåling er også viktig.
Laparascopisk gastric sleeve (langsgående ventrikkelreseksjon) er en operasjon for pasienter med sykelig overvekt. Resultatet av inngrepet er at 75 - 80% av magesekken fjernes. Hensikten er å indusere vektreduksjon (se illustrasjon).
Etter en slik operasjon kan man kun greie å spise små måltider. Dette fører til vektreduksjon. Vektreduksjon statistisk sett er 0-10% lavere enn ved operasjon laparascopisk gastric bypass.
Man kan få dumping lignende plager ved overspising etter operasjon laparascopisk gastric sleeve.
ARBEIDSBESKRIVELSE
Ansvar:
Alt personell som informerer / behandler pasienter som opereres fedmekirurgi dvs leger, sykepleiere og hjelpepleiere ved Kir H3.
Utredning av pasienten:
Fedmekirurgi krever god utredning. Pasientene innkalles til en informasjonsuke, der de får snakket med lege, sykepleier og klinisk ernæringsfysiolog. Alle pasienter som blir henvist til fedmekirurgi mottar først et spørreskjema. Dette skjemaet skal de besvare og returnere til fedmepoliklinikken. Pasienten blir så satt opp til en poliklinisk time.
Pasienten skal ha med seg EKG (ikke gamlere enn 6 mnd), kostregistreringsskjema og blodprøvesvar (tatt hos egen lege) til denne dagen.
På poliklinisk time har pasienten en samtale med sykepleier. Etter poliklinisk time blir det avholdt et tverrfaglig møte der det deltar kirurg, sykepleier, ernæringsfysiolog og indremedisiner. Ved behov blir pasienten henvist til ekstra utredning hos kirurg, indremedisiner, psykolog og/eller ønh lege. Alle tilbakemeldinger går til kirurg for endelig vurdering. Ved indikasjoner for fedmekirurgi blir pasienten søkt inn til operasjon. Fra søknaden er sendt til fastsatt operasjonsdato kan det gå ca 12 mnd. Alle pasienter skal ha vært til gastroscopi før operasjonen.
Pasienter som skal gjennomgå fedmekirurgi skal følge en diett utarbeidet av klinisk ernæringsfysiolog.
De skal bruke pulverkur eller knekkebrød. Lengden på kuren avhenger av pasientens BMI (to eller tre uker). Årsaken til dette er for å minske størrelsen på leveren før operasjonen. Noe som gir bedre oversikt for kirurgene og minsker faren for blødning under operasjonen.
Alle pasientene telefonscreenes fra kirurgisk inntakskontor før operasjon.
Innkomstdagen
Pasienter som skal opereres fedmekirurgi kommer fastende operasjonsdagen. Pasient som står først på operasjonsprogrammet møter fastende på recovery, resten møter på avdelingen.
Pasientene har fått beskjed om å ta blodprøver (kirurgisk innkomst) hos egen lege tidligst 3 dager før innleggelsen.
Pasienten skal forberedes etter vanlig preoperativ prosedyre, men det skal i tillegg måles livvidde. Alle målinger dokumenteres på kurve.
Sjekk om det er tatt EKG (scannet inn i pasientens journal, kap. D1; organ-funksjon).
Ta nytt EKG hvis pasienten har kjent hjerte sykdom, er over 50 år eller hvis det er gitt beskjed fra anestesilege etter programmøte.
INFORMASJON: Lege: Tegner på snittet og informerer om operasjonen.
Sykepleier: Tar et kort innkomstintervju.
Administerer intravenøs antibiotika etter prosedyre.
Anestesilege: Går preoperativ visitt. Premedikasjon blir gitt iv på operasjonsstua.
ANNET: Elektrisk seng med søsterhjelp og dryppstativ.
Sykehustøy, skjorten med knappene bak.
Postoperativ oppfølging
Pasienten blir liggende på recovery til pasienten er respiratorisk og sirkulatorisk stabil, pasienten kan da overflyttes til sengepost. Vedkommende skal være godt smertelindret, kvalmelindret og våken før oppkjøring fra recovery samt at urinblæren skal være scannet og evt tømt.
Ved recovery starter pasienten med mobilisering, Pep-fløyte og inntak av drikke.
Kontroll av Hb, CRP og LPK 1. og 2. postoperative dag.
Komplikasjoner en må være spesielt observant på er blødning,anastomosesvikt, lungebetennelse, blodpropp, og sårinfeksjon.
Operasjonsdøgnet;
For å identifisere komplikasjoner som blødning, anastomoselekkasje og lunge- og sirkulasjonsproblemer måles vitalia etter ankomst avdeling og deretter etter NEWS-score. Pasienten kan ha sterke luftsmerter, men vær oppmerksom på unormalt sterke smerter i operasjonsområdet.
Kvalmestillende, smertestillende og oksygentilførsel gis ved behov. Mange pasienter kan ha behov for oksygentilførsel første natten postoperativt.
Ved luftsmerter må pasienten oppfordres til mobilisering.
Pasienten skal bruke Pep-fløyte og kan med fordel tilbys hostepute.
Det er viktig med tidlig mobilisering. Bruk av hjelpeutstyr som elektrisk seng, søsterhjelp og sengebånd. Vi skal ikke løfte pasienten! Pasienten skal mobiliseres etter ankomst fra recovery operasjonsdagen og motiveres til å være oppe i egne klær første post operative dag.
Pasienten følger prosedyren SN- Flytende kost etter fedmekirurgi.
Pasienten fører drikkeliste, sykepleier må følge opp dette. Den første postoperative dagen får pasienten en liter væske iv.
Pasienten kan ta tabletter per os hvis ikke annen beskjed er gitt av kirurg. Det gies ofte Paracet supp da Paracet per os kan gi kvalme.
Før utreise skal pasienten ha fått:
- Kostveiledning; muntlig og skriftlig av klinisk ernæringsfysiolog.
- Sårskift hvis behov.
- Resept på Klexane. Pasienten bør lære å sette sc inj før utreise.
- Sykmelding 4-6 uker
- Pasienten reiser hjem med egen skyss andre post operative dag.
- Pasienten får pasientinformasjon av visittgående lege.
- Henvises av lege til Lærings og mestringssentret.
- Resept på Behepan 1mg, Calsigran Forte 1000mg/800IE, Nexium 20mg og klexane 40mg
Oppfølging
- 6 uker postoperativt: Sykepleier på fedmepoliklinikken kontakter pasienten per telefon.
- 5-6 måneder etter operasjon: Konsultasjon hos Klinisk Ernæringsfysiolog.
- 3 måneder postoperativt; Konsultasjon kirurg.
- Fedmepoliklinikken tilbyr oppfølging med 3 kursdager på ca 2 år. På disse kursene møter pasienten bruker, sykepleier, klinisk ernæringsfysiolog, kirurg og fysioterapeut. Det legges vekt på utveksling av erfaringer, fysisk aktivitet og kostveiledning.
Kilder: