SL- INT Ventilatorassosiert pneumoni (VAP) forebygging v. 2.1

Hensikt:

Sikre en kunnskapsbasert klinisk praksis som reduserer forekomsten av Ventilatorassossiert Pneumoni (VAP).

En slik praksis vil også gi redusert liggetid på respirator, redusert liggetid i intensivavdelingen, redusert dødlighet relatert til VAP og reduserte kostnader.

Omfang:

Prosedyren gjelder for intensivpasienter som mottar invasiv respiratorbehandling.

Grunnlagsinformasjon:

Prosedyren bygger på prosedyre publisert i Helsebiblioteket med lokale tilpasninger til Sykehuset Levanger.

Definisjon: En pneumoni som oppstår mer enn 48 timer etter oppstart av invasiv mekanisk ventilasjon, og respiratoren var til stede ved diagnosetidspunktet eller dagen før (2, 5, 6).

Pneumoni diagnostiseres med en kombinasjon av

  •  Røntgenfunn, som nytilkommet infiltrat
  •  Feber og/ eller hvite blodceller over 12 eller under 4 (x10E9/L)
  •  Kliniske tegn som; purulent sekret, økende oksygeneringsbehov, «fremmedlyder» ved auskultasjon, hoste/dyspnè
  •  og ev. mikrobiologi svar (5).

Arbeidsbeskrivelse:

Ansvar:

Intensivlege, spesialsykepleiere/ sykepleiere på intensiv.

Basale tiltak for å forebygge VAP:

Basale smittevernrutiner skal alltid følges.

  • Unngå intubasjon hvis mulig (1, 2) NIV (1)
  • Minimer sedasjon (1-3)
  • Unngå sederende legemidler; spesielt benzodiazepin (1). Daglig vurdering av behovet for legemidler relatert til smerte, agitasjon og delirium (1, 4)
  • Vurder mulighet for ekstubering daglig (Spontane pusteforsøk –SBT) (1, 3)
  • Samkjør SBT med sedasjons-stopp/ lette (1)
  • Oppretthold fysisk funksjon (1, 2)
  • Tidlig mobilisering (1, 2)
  • Minimer oppsamling av sekret ovenfor cuffen. (1-3) Tube med subglottis sug til pasienter med forventet behov for respiratorbehandling lengre enn 48-72 timer (i praksis er det beskrevet som pasienter med behov for akutt intubering i tillegg til operasjonspasienter som forventes å ha behov for forlenget respiratorbehandling) (1). (Vi har ikke tube med subglottis sug).
  • Elever hode-enden (1-3) 30-45° (1)
  • Vedlikehold av ventilatorkrets (1-3)
  • Skift ved synlig kontaminasjon eller feil. Rutinemessig skift kun mellom pasientene (1). Daglig sjekk av respiratorkretsen for kontaminasjon og feil.

Spesielle tiltak:

  • Tube: Oralintuberte pasienter bør bytte tubeleie annehver dag hvis dette ikke innebærer risiko for pasienten. Dette for å få gjort skikkelig munnstell i hele munnen. Tuben skal også pusses for å fjerne evt. plakk. Tuben skal fikseres forsvarlig.
  • Cuff: Bruk automatisk cufftrykks- måler eller sjekk cufftrykk 1. gang pr. vakt, og før munnstell. Cuffen skal ha et trykk mellom 20-30 mmhg. Blir cufftrykket for høyt, er det fare for nekrose av slimhinnene. Blir cufftrykket for lavt, er det større fare for mikroaspirasjon og VAP.
  • Respiratorkretsen: Slanger skal ikke skiftes rutinemessig, kun bed behov.HME-filter benyttes rutinemessig på intensiv. Skiftes hver 24. time. En studie har sett på forekomst av VAP ved bruk av henholdsvis HME-filter eller aktiv fukting. Studien konkluderer med at det er liten forskjell i forekomst av VAP ved sammenligning av HME-filter og aktiv fukting. Det er konkludert i enkelte artikler at det faktisk er en signifikant reduksjon av VAP ved bruk av HME-filter jamfør aktiv fukting. (8)  Konnektor mellom filter og tube skiftes hver 24. time eller ved behov. Eventuelt kondensvann i respiratorslanger skal renne fra pasienten slik at mulig kolonisering av bakterier i slangene ikke renner inn til pasienten.
  • Munnstell: Regelmessig, mekanisk fjerning av plakk med tannbørste.Dokument «SL- INT munnstell til intensivpasientar.», ID 6243 - EQS (helse-midt.no)
  • Respiratoravvenning: For å forebygge VAP er det viktig å tilstrebe kortest mulig tid på respirator. Dette er spesielt viktig i forhold til at pasienten gjenopptar normalt pustemønster, hoster og får kvittet seg med ekspektorat.
  • Utredning og behandling: Ved mistanke om VAP taes det tracheal aspirat til bakteriologisk undersøkelse. Lege vurderer videre utreding med bilde- diagnostikk (UL, Rtg.Thorax eller CT Thorax). Intensivlege eller lungelege vurderer BAL. I hovedregel trengs det ikke akutt oppstart av antibiotika, men ved septisk sjokk eller alvorlig forverring av oksygenereing vurderes oppstart av antibiotika eller justering av antibiotikaregimet.

Referanser:

  1. Klompas M, Branson R, Eichenwald EC, Greene LR, Howell MD, Lee G, et al. Strategies to prevent ventilator-associated pneumonia in acute care hospitals: 2014 update. Infect Control Hosp Epidemiol. 2014;35 Suppl 2:S133-54.
  2. Risk factors and prevention of hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia in adults [Internet]. 2016 [cited 17.10.2016.]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/risk-factors-and-prevention-of-hospital-acquired-and-ventilator-associated-pneumonia-in-adults?source=search_result&search=vap&selectedTitle=4~92 .
  3. National Guideline C. Prevention of ventilator-associated pneumonia. Health care protocol. 2011.
  4. Barr J, Pandharipande PP. The pain, agitation, and delirium care bundle: synergistic benefits of implementing the 2013 Pain, Agitation, and Delirium Guidelines in an integrated and interdisciplinary fashion. Crit Care Med. 2013;41(9 Suppl 1):S99-115.
  5. European Centre for Disease Prevention and Control. European surveillance of healthcare-associated infections in intensive care units - HAI-Net ICU protocol. Protocol version 1.02. In: European Centre for Disease Prevention and Control, editor. Stockholm: ECDC; 20152015.
  6. Clinical presentation and diagnosis of ventilator-associated pneumonia [Internet]. UpToDate. 2016 [cited 17.10.2016.]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/clinical-presentation-and-diagnosis-of-ventilator-associated-pneumonia?source=search_result&search=vap&selectedTitle=3~92

  7. Alex Kola et. al: Efficacy of heat and moisture exchangers in preventing ventilator-associated pneumonia: meta-analysis of randomized controlled trials. https://link.springer.com/article/10.1007/s00134-004-2431-1