Arbeidsbeskrivelse
Ekstern kvalitetskontroll
Med. mikrobiologi er med i SLP/ringtestprogrammet til Folkehelseinstituttet og
NEQAS.
Intern kvalitetskontroll
|
Kontrollstammer: |
Egenskap |
Chrom egenskap |
ESBL plate(hel) |
CARBA (Bi-plate) |
OXA48(Bi-plate) |
|
ESCO ATCC 25922 |
Negativ |
IV |
IV |
Benyttes ikke |
Benyttes ikke |
|
KLPP ATCC 700603 |
ESBLA positiv |
Blå til blågrønne kolonier |
Vekst |
IV |
IV |
|
KLPP ATCC BAA-2524 |
OXA-48 |
Grønne kolonier |
Benyttes ikke |
Vekst |
Vekst |
ESCO: Escherichia coli.
KLPP: Klebsiella pneumoniae.
Figur 1.0 Viser hvordan kontrollstammer skal benyttes (Kontrollstammene ESCO ATCC 25922 og KLPP ATCC 700603 skal ikke vokse på henholdsvis ESBL-, og CARBA/OXA-plate men en kan av og til se et fargeomslag i agar som ikke defineres som vekst).
Ansvar
Fagbioingeniør faggruppe II har ansvar for vedlikehold av denne prosedyren. Alle som er opplært i denne prosedyren har ansvar for å følge prosedyren.
HMS/sikkerhetsinformasjon
Benytt hansker ved utpakking og utsåing av prøver. Såes ut i avtrekksskap. Etterarbeid kan utføres på benk. Alt av utstyr som benyttes til ESBL-screening skal kastes i risikoavfall.
Arbeidets gang
Prøvematerialet og bearbeidelse av dette
Anbefalt prøvemateriale for screening av ESBL er penselprøve fra rektum (prøver på rød-topp, for virus u.s. kan ikke benyttes). Eventuelt kan andre materialer også screenes dersom det er relevant. Alle prøver (unntak: urinprøver) hvor det er presisert at det ønskes ESBL us. skal screenes i tillegg til evt. dyrkning.
Dersom prøven skal benyttes til flere undersøkelser bør det deponeres på skåler uten tilsatt antibiotika før det deponeres på screening-agarer som er tilsatt antibiotika.
For Urinprøver:
1. Kateterurin fra pasienter med permanent kateter skal screenes.
Hvis kun kateterurin er mottatt og ESBL screening er negativt,legg til kommentar RPES (=Rektal penselprøve anbefales for screening av ESBL-status).
2. Urinprøver andre enn kateterurin skal ikke screenes og kommentar RPES legges til på urin dyrkning. Urin dyrkning skal rutinemessig utføres hos sykehuspasienter. Hos pasienter i kommunale helseinstitusjoner og rehabiliteringsinstitusjoner skal urin dyrkning KUN utføres ved opplysning om pågående UVI.
NB: Merk at VRE screening skal gjøres rutinemessig på alle ESBL dersom det ikke opprinnelig er bestilt fra rekvirent.
Unntak: Ingen VRE screening ved opplysning om ESBL-kontroll/kjent ESBL.
Prøver oppbevares i kjøleskap inntil forsendelse.
Prøvemateriale tatt på Copan eSwab (transportmedium) kan oppbevares og analyseres innen 48 timer (gjelder for rom.temp og 4-8°C).
Skålenes er holdbare i 4 uker (Holdbarhetsdato står på eskene fra leverandør).
Analyseutstyr og klargjøring av disse
Skålene oppbevares på kjølerommet i originalemballasjen (kjølerom K1)
ChromID™ ESBL agar (ESBL) ogChromID CARBA SMART- agar (ESBL/OXA) (biplate) og urin agar romtemperes før bruk.
Det anbefales fra produsent at skålene lysskjermes.
Feilkilder og interferens
Lyseksponering, kan hemme kromegenskaper i mediet.
Må inkuberes aerobt uten syre (C02) da syre kan forskyve pH balansen i mediet og dermed forringe chromegenskaper.
ChromID™ ESBL agar (ESBL) inokuler med en pasientprøve pr skål.
ChromID CARBA SMART- agar (ESBL/OXA) (biplate) begge sider av den todelte skålen SKAL inokuleres med samme pasientprøve.
Enkelte multiresistente mikroorganismer (andre enn CPE) kan utvikle seg på CARB-mediet og produsere kolonier med en karakteristisk farge. Se under relatert pakningsvedlegg for disse mediene for utfyllende feilkilder og interferens.
Kan ikke kjøres på WASP.
Metodens begrensninger:
Produsent skriver i metodens begrensninger at Pseudomonas aeruginosa kan vokse på ChromID™ ESBL agar (ESBL) som fargeløse kolonier.
Bakterieisolater med ESBLM/AmpC vil vanligvis ikke detekteres ved hjelp av disse skålene.
Andre Gram negative og Gram positive stammer skal stort sett inhiberes. Det samme gjelder for gjærsopp.
Fremgangsmåte/Utførelse av analysen
La platene romtemperes før bruk.
Prøven såes ut i avtrekksskapet. Benytt hansker (kjøres ikke på WASP).
Benytt kun en prøve pr plate.
Vortex prøve før utsåing.
Bruk sterilpipette til å avsette 1 dråpe prøvemateriale i første kvadrant på respektive medier. Så deretter ut med blå-øse. Skift øse mellom kammer.
1. Urin-agar (for adekvat tatt prøve)
2. MacConkey-agar.
3. ChromID™ ESBL agar (ESBL)
4. ChromID CARBA SMART- agar (ESBL/OXA) (biplate)
Skålene dekkes til med klede. Inkuber med lokket ned ved 37 °C (inkubator i10) i 18-28 timer (ideelt 20-22 timer). Når fargene (ved oppvekst) på koloniene er dannet er det tillat å eksponere for lys.
Utsåing av kontrollstammer:
Kontroller:
Kontrollstammer tilsettes i copan E-swab, kontrollene kan benyttes i en uke etter at de er tilsatt i copan E-swab, såes ut på respektive medier.
Vortex prøve før utsåing.
Bruk sterilpipette til å avsette 1 dråpe prøvemateriale i første kvadrant på respektive medier. Så deretter ut med blå-øse. Skift øse mellom kammer.
Kontrollstammer skal ikke såes ut på urin-agar.
Vurdering
Vekstkontroll av kontrollstammer skal føres her: Vekstkontroll ESBL
i fanen for ESBL og VRE kontroll.
Differensiering og/eller identifikasjon av isolatene gjøres på grunnlag av kolonienes farge og utseende.
For ChromID™ ESBL agar (ESBL):
|
|
|
(Rosa kolonier, ESCO ESBLA,, Grønne kolonier: KLPN ESBLA) Lyserøde til burgunderfargede kolonier, eller gjennomsiktige med et lyserødt til burgunderfarget sentrum: E. coli. Mørkebrune til lysebrune kolonier eller bakterievekst: Proteeae-stamme. Farveløse kolonier: sannsynligvis Pseudomonas sp. NB: Visse Pseudomonas stammer kan produsere brun pigmentering. Oxidase-testen gjør at de kan skilles fra Proteeae. |
For ChromID CARBA SMART- agar (ESBL/OXA) (biplate):
|
|
|
(Rosa kolonier: ESCO CPE, Grønne kolonier: KPC) Rosa til burgunder eller gjennomsiktige kolonier som er rosa til burgunder I midten: E. coli Blågrønne til blågrå eller lilla kolonier: KESC-gruppen. |
Tolkning av oppvekst:
Relevant oppvekst spres på MacConkey-agar før resistensbestemmelse. Resistens skal ikke utføres direkte fra ESBL kromskål, da antibiotika i mediet kan påvirke resultatet. Spredninger gjort tidlig på dagen som umiddelbart settes i inkubator kan gi nok materiale til resistens på slutten av dagen.
De kromogene egenskapene til skåla skal bare benyttes til foreløpig identifikasjon av mikroben.
All oppvekst (av Gram negative staver) skal identifiseres med MaldiTof.
NB: OXA-48 244 E.coli:
Utbrudd av OXA-48 244 E. coli, i Norge, disse stammene utrykker «lavaktivitet» mot karbapenemer, og kan pga dette hemmes i vekst på screening-agar. Derfor skal ALLE Gram negative staver som i tillegg vokser på MacConkey også identifiseres på MaldiTof. Alle som identifiseres til E.coli skal settes opp på diskdiffusjon for meropenem og piperacillin-tazobactam, samt settes opp på Phoenix. For videre tolkning av disse se:
ALM-MM-Res; ESBL av Enterobacterales, Pseudomonas sp, Acinetobacter sp
Ved mistanke om ESBLCARBA konferer ALLTID mikrobiolog.
Enterobacterales:
Alle funn skal resistensbestemmes med diskdiffusjonsmetode.
Alle NYE funn skal i tillegg settes opp på MIC oppsett for ESBLA og AmpC
Pseudomonas aeruginosa:
Alle funn skal resistensbestemmes med diskdiffusjonsmetode.
Alle NYE funn skal i tillegg settes opp på MIC oppsett for IMI/IMD (MBL)
Benytt flytskjema fra NordicAST for videre arbeid med funn.
Flytskjemaet finnes i brytningspunkttabell i fanen for Enterobacterales og Pseudomonas spp.
Ved mistanke om ESBLCARBA spre til sending K-res. Alle mistenkte ESBLCARBA skal sendes K-res for PCR.
For tolkning av MIC oppsett av mistenkte ESBL se; ALM-MM-Res; ESBL av Enterobacterales, Pseudomonas sp, Acinetobacter sp
Definisjoner for nytt funn:
ESLBA / ESBLM
Inneliggende:
Tidligere positive betraktes som nytt funn hvis > 6 mnd siden forrige ESBL-positive stamme.
Det er ikke nødvendig med konfirmasjonstest (MIC/diskdiffusjon) hvis < 6 mnd, og artsidentifikasjonen er lik.
Primærhelsetjenesten:
Tidligere positive betraktes som nytt funn hvis > 12 mnd siden forrige ESBL-positive stamme.
Det er ikke nødvendig med konfirmasjonstest (MIC/diskdiffusjon) hvis < 12 mnd, og artsidentifikasjonen er lik.
ESBLCARBA:
Konfirmasjonstest utføres (MIC/diskdiffusjon) en gang pr. kalenderår, hvis artsidentifikasjon er lik.
Ved ESBLCARBA må man melde nye funn hos samme pasient hvis det er ulik ID fra tidligere.
Det er ikke nødvendig å sende inn repeterte isolater til k-res (samme species og resistensprofil) fra screeningprøve eller klinisk prøvemateriale hvis det tidligere er undersøkt for karbapenemaseproduksjon de siste 12 måneder.
Med mindre spesielle epidemiologiske grunner (eg. opplysning om nylig reise). I så fall konferer lege.
Se også; ALM-MM-Res; ESBL av Enterobacterales, Pseudomonas sp, Acinetobacter sp
Oppfølgende tiltak i forbindelse med svar, melderutiner og frysing av stammen.
Alle nye funn skal fryses i boks merket ESBL, frysliste her; Frysskjema ESBL Ta kopi av rekvisisjon, sett kopi i egen perm (står på urin-lab merket ALM-MM-Spesielle resistensmekanismer rom: B 061).
K-Res har referansefunksjon for påvisning av karbapenemaseproduserende Gram negative staver. Alle mistenkte ESBLCARBA skal sendes K-res.
ESBLCARBA er nominativt meldepliktig (MSIS).
Svarrapportering
Se også: ALM-MM-Admin; Svarrapportering ved Lab. for medisinsk mikrobiologi.
NB: Alle funn med ESBL skal ha med smittekommentarer. For smittekommentarer se tabell nr 2 i: ALM-MM-Bakt; Melding til MSIS, smittekommentarer, frysing og sending av spesielle bakteriefunn ved bakteriologisk seksjon.
NB: Alle positive funn av ESBLCARBA skal meldes telefonisk til rekvirenten. Dette skal loggføres i kom.logg. Skal gjøres via oppfølgingsoppgaveliste.
Melding MSIS kommer automatisk opp i BEAKER.
|
ESBL - besvarelse |
||||||
|
Funn |
IV |
IV på urin-agar: |
Dersom prøver er tatt fra andre lokalisasjoner enn rektum ta med kom: |
Nytt positivt funn: |
Tidligere påvist: |
|
|
Svar |
NEG |
KOM: |
RPES |
POS V Mikr.navn .ESBL .ESBA Besvares uten res-best |
ESBLCARBA:
For besvarelse se eget kapittel. |
Besvares med: V: .TKESBL
eller .ESKC
Besvares uten res-best |
Forklaring av kortkoder:
|
.KPIT |
Ingen vekst av tarmflora. Korrekt prøvetaking? |
|
NYPA |
Ny prøve anbefales. Fungerer foreløpig ikke i BEAKER. Legges inn manuelt inntil videre. |
|
.RPES |
Rektal penselprøve anbefales for screening av ESBL-status. |
|
.ESBL |
Påvist produksjon av særlig bredspektrede betalaktamaser (ESBL). Smitteverntiltak må vurderes i helseinstitusjon. Vennligst opplys om ESBL ved innleggelse i sykehus. |
|
.ESBA |
ESBL-A type. |
|
.TKESBL |
Tidligere kjent ESBL positiv. |
|
.ESKC |
Tidligere kjent positiv ESBL-carba |
|
.SMRA |
Smitteregime anbefales. |
Resistensbestemmelse svares vanligvis ikke ut ved screening. Gjøres evt. i samråd med lege.
Nytt positivt funn av ESBLCARBA :
Mistenkt ESBLCARBA :
Legg inn i kulturdyrkning: Se kommentar
Legg til isolat
Mikrobenavn
og kommentaren i K-felt:
MCAR:
Mistanke om prod. av særlig bredspektret betalaktamaser (ESBL – CARBA).
Smitteverntiltak må vurderes i helseinstitusjon.
Stammen sendes til referanselaboratoriet for nærmere undersøkelse.
Vennligst opplys om ESBL-CARBA ved innleggelse i sykehus.
Resistensbestemmelse svares vanligvis ikke ut ved screening. Gjøres evt. i samråd med lege.
Sending av stammer
1. Velg rekvisisjonsoppføring.
2. Legg til i prosedyrefelt: Mikrobiologi, referanse lab, sendeprøve (tips: søk i prosedyrefeltet med XS, trykk deretter enter). Hak av for riktig ref. lab her; UNN.
3. Legg også til prosedyren Mikrobiologi, referanse lab, sendeprøve, svar (søkeord: XS).
4. Åpne pakkelisteredigering og scann inn prøven. Pakk og sendes til ref. lab.
5. Besvares som sendt.
6. K-res skal ha med utfylt rekvisisjon, ligger under relatert. Før sending: Husk å scanne rekvisisjon inn i BEAKER. Gjøres slik: 
K-res skal sendes med post. Husk å merke konvolutt med klistremerke for biologisk materiale.
Når positive svar fra K-res foreligger:
Konferer ALLTID med mikrobiolog.
Når svar fra K-res foreligger:
NB: Denne kommentaren skal også være med i svaret:
CARB:
Påvist produksjon av særlig bredspektrede betalaktamaser (ESBL-CARBA).
Smitteverntiltak må vurderes i helseinstitusjon.
Nominativt meldepliktig sykdom.
Vennligst opplys om ESBL-CARBA ved innleggelse i sykehus.
Dersom pasienten tidligere har påvist ESBLCARBA og kriteriene tilsier at denne igjen skal sendes K-res, besvar da følgende til rekvirent:
• .ESBL
• .ESKC
• Sendes K-res som beskrevet under kap. sending av stammer.
Ved positiv svar fra K-res besvar som ovenfor.
Dersom svar fra K-res IKKE påviser carba-produksjon, konferer med mikrobiolog for besvarelse og ev smittekommentarer.
Det skal da IKKE meldes til MSIS.