ALM-MM-Fæces: ESBL/ CPO. Enterobacterales, Pseudomonas spp, Acinetobacter spp screening v. 2.0

Arbeidsbeskrivelse

Ekstern kvalitetskontroll

Med. mikrobiologi er med i SLP/ringtestprogrammet til Folkehelseinstituttet og

NEQAS.

Intern kvalitetskontroll

Tabell 1.0

Kontrollstammer:	Egenskap	Chrom egenskap	ESBL plate(hel)	CARBA (Bi-plate)	OXA48(Bi-plate)
ESCO ATCC 25922	Negativ	IV	IV	Ikke aktuell	Ikke aktuell
KLPN ATCC 700603	positiv	Blå til blågrønne kolonier	Vekst	IV	IV
KLPN ATCC BAA-2524	positiv	Blå-Grønne/Turkis kolonier	Ikke aktuell	Vekst	Vekst

ESCO: Escherichia coli.

KLPN: Klebsiella pneumoniae.

Bilde 1.0 Viser hvordan kontrollstammer skal benyttes (Kontrollstammene ESCO ATCC 25922 og KLPN ATCC 700603 skal ikke vokse på henholdsvis ESBL-, og CARBA/OXA-plate men en kan av og til se et fargeomslag i agar som ikke defineres som vekst).

Bilde 1.0

Viser Kontroller utsæd på skåler fra Biomerieux

Ansvar

Fagbioingeniør faggruppe II har ansvar for vedlikehold av denne prosedyren. Alle som er opplært i denne prosedyren har ansvar for å følge prosedyren.

HMS/sikkerhetsinformasjon

Såes ut i avtrekksskap, benytt hansker og smittefrakk ved utsåing av prøver.Etterarbeid kan utføres på benk. Alt av utstyr som benyttes til ESBL-screening skal kastes i risikoavfall.

Arbeidets gang

Prøvematerialet og bearbeidelse av dette

Anbefalt prøvemateriale for screening av ESBL er penselprøve fra rektum copan-eSwab med hvit topp (prøver på rød-topp, for virus u.s. kan ikke benyttes). Eventuelt kan andre materialer også screenes dersom det er relevant. Alle prøver (unntak: urinprøver) hvor det er presisert at det ønskes ESBL us. skal screenes i tillegg til evt. dyrkning.

Dersom prøven skal benyttes til flere undersøkelser bør det deponeres på skåler uten tilsatt antibiotika før det deponeres på screening-agarer som er tilsatt antibiotika.

For Urinprøver:

v Det er kun kateterurin fra pasienter med permanent kateter som screenes. Hvis kun kateterurin er mottatt og ESBL screening er negativt, legg til kommentar RPES (=Rektal penselprøve anbefales for screening av ESBL-status).

NB: Merk at VRE screening skal gjøres rutinemessig på alle ESBL dersom det ikke opprinnelig er bestilt fra rekvirent.

Unntak: Ingen VRE screening ved opplysning om ESBL-kontroll/kjent ESBL.

Prøvemateriale tas på Copan eSwab (transportmedium).

Prøver oppbevares i kjøleskap inntil forsendelse.

Skålene er holdbare i 4 uker (Holdbarhetsdato står på eskene fra leverandør).

Analyseutstyr og klargjøring av disse

Skålene oppbevares på kjølerommet i originalemballasjen (kjølerom K1). Skålene romtempereres før bruk.

Det anbefales fra produsent at skålene lysskjermes, da lyseksponering, kan hemme kromegenskaper i mediet. Skålene dekkes derfor til med et mørkt trekk (sorte småe poser/trekk) eller de kan oppbevares i lukkende esker før bruk.

Feilkilder og interferens

v Kjøres ikke på WASP.

v Lyseksponering, kan hemme kromegenskaper i mediet.

v Enkelte multiresistente mikroorganismer (andre enn CPE) kan utvikle seg på CARB-mediet og produsere kolonier med en karakteristisk farge. For mer utfyllende om feilkilder og interferens kan oppdaterte pakningsvedlegg leses, som ligger på Teams.

v Produsent skriver i metodens begrensninger at Pseudomonas aeruginosa kan vokse på ChromID™ ESBL agar (ESBL) som fargeløse kolonier.

v Det er flere bakterier som kan vokse som farveløse koloniner, derfor SKAL all suspekt oppvekst sjekkes ut.

v Andre gramnegative og grampositive stammer skal stort sett inhiberes. Det samme gjelder for gjærsopp.

v Følsomhetsbestemmelse skal ikke gjøres på oppvekst fra selektive medeier.

v Må inkuberes aerobt uten syre (C0₂) da syre kan forskyve pH balansen i mediet og dermed forringe chromegenskaper.

Fremgangsmåte/Utførelse av analysen

Agar SKAL ha romtemperatur før bruk. Og være tørre før de benyttes. Tørk av fukt i lokket før bruk.

Prøven såes ut i avtrekksskapet. Benytt hansker. (kjøres ikke på WASP).

Benytt kun en prøve pr plate.

Vortex prøve før utsåing.

Bruk sterilpipette til å avsette 1 dråpe prøvemateriale i første kvadrant på respektive medier. Så deretter ut med blå-øse. Skift øse for hver agar og hvert kammer.

v 1 stk Urin-agar (for adekvat tatt prøve)

v MacConkey-agar.

v 1 stkChromID™ ESBL agar (ESBL)

v 1 stk ChromID CARBA SMART- agar (ESBL/OXA) (biplate)

Skålene skal inkuberes tildekket med lokket ned ved 36°C (inkubator i10) i 18-28 timer (ideelt 20-22 timer). Når fargene (ved oppvekst) på koloniene er dannet er det tillat å eksponere for lys.

Utsåing av kontrollstammer:

Kontroller:

v Kontrollstammer tilsettes i copan E-swab, kontrollene kan benyttes i en uke etter at de er tilsatt i copan E-swab.

v Benytt 1 agar for hver kontrollstamme.

v Vortex prøve før utsåing.

v Bruk sterilpipette til å avsette 1 dråpe prøvemateriale i første kvadrant på respektive medier.

v Så deretter ut med blå-øse. Skift øse mellom hvert utsæd.

v Kontrollstammer skal ikke såes ut på urin-agar/MacConkey agar.

Vekstkontroll av kontrollstammer skal føres i mappe på Teams Kontroller, i skjema EQSID: 33047. I fanen for ESBL og VRE kontroll.

Vurdering

Differensiering og/eller identifikasjon av isolatene gjøres på grunnlag av kolonienes farge og utseende.

For ChromID™ ESBL agar (ESBL):

(Rosa kolonier, ESCO ESBL, Grønne kolonier: KLPN ESBL)

Lyserøde til burgunderfargede kolonier, eller gjennomsiktige med et lyserødt til burgunderfarget sentrum: E. coli.

Grønne, brunlig grønne og blå kolonier: KESC-gruppen.

Mørkebrune til lysebrune kolonier eller bakterievekst: Proteeae-stamme.

Farveløse kolonier: sannsynligvis Pseudomonas sp.

NB: Visse Pseudomonas stammer kan produsere brun pigmentering. Oxidase-testen gjør at de kan skilles fra Proteeae.

For ChromID CARBA SMART- agar (ESBL/OXA) (biplate):

(Rosa kolonier: ESCO CPO, Grønne kolonier: CPO)

Rosa til burgunder eller gjennomsiktige kolonier som er rosa til burgunder I midten: E. coli

Blågrønne til blågrå eller lilla kolonier: KESC-gruppen.

Tolkning av oppvekst:

For tolkning av mistenkte ESBL/pAmpC eller CPO se; ALM-MM-Res; ESBL / AmpC / CPO vurdering og besvarelse

Relevant oppvekst spres på MacConkey-agar før oppsett av følsomhetsbestemmelse.

Følsomhetsbestemmelse skal ikke utføres direkte fra kromogene medier, da antibiotika i mediet kan påvirke resultatet. Spredninger gjort tidlig på dagen som umiddelbart settes i inkubator kan gi nok materiale til oppsett av følsomhetsbestemmelse på slutten av dagen.

De kromogene egenskapene til skåla skal bare benyttes til foreløpig identifikasjon av mikroben.

All oppvekst (av gramnegative staver) skal identifiseres med MaldiTof.

All oppvekst skal sjekkes ut med følsomhetsbestemmelse. Uavhengig om lik ID fra vekst på de ulike chrom-agar.

NB: OXA-48-244 E.coli:

Utbrudd av OXA-48-244 E. coli, i Norge, disse stammene utrykker «lavaktivitet» mot karbapenemer, og kan pga dette hemmes i vekst på screening-agar. Derfor skal ALLE gramnegative staver som i tillegg vokser på MacConkey også identifiseres på MaldiTof. Dersom isolatet identifiseres til E. coli skal det settes opp på diskdiffusjon (DD) for meropenem og piperacillin-tazobactam.

OXA-48-244 E. coli, kan vokse på ESBL hel agar.

Ved mistanke om CPO konferer ALLTID mikrobiolog (sendes som oppfølgningsoppgave til lege).

Dersom det ikke er mulig, skal fagansvarlig kontaktes.

Enterobacterales:

Alle funn skal følsomhetsbestemmes med DD.

Alle NYE funn skal i tillegg settes opp på MIC oppsett for ESBL og pAmpC

Pseudomonas spp og Acinetobacter spp:

Alle funn skal følsomhetsbestemmes med DD.

Ved mistanke om CPO utfør hurtigtest: ALM-MM-Id; Karbapenemasetest O.N.K.V.I Resist-5

Spre mistenkt isolat på blodagar for sending K-res. Alle mistenkte CPO skal sendes K-res for PCR.

Tidligere kjente funn:

Ved opplysning om ESBL-kontroll/tidligere kjent ESBL, CPO eller at prøvehistorikken viser tidligere påvist ESBL skal det som regel ikke utføres nye ESBL-konfirmasjonstester. Det er da nok med oppsett med DD.

Unntak: Det skal likevel tolkes som nytt funn dersom:

v Det er endring i resistensmønster.

v Stammen er fra prøver som er tatt invasivt eller fra blodkultur.

Oppfølgende tiltak i forbindelse med svar, melderutiner og frysing av stammen.

Alle nye funn skal fryses i boks merket ESBL, frysliste her; Frysskjema ESBL

K-Res har referansefunksjon for påvisning av CPO.

CPO er nominativt meldepliktig (MSIS).

Se: ALM-MM-Bakt; Varsling, frysing og videresending av bakterieisolat.

Svarrapportering

Tabell 1.1 Tilleggskommentarer som ev også skal ut i svarapport.

Vær obs på følgende:

Dersom ingen vekst på delt-agar;

Legg til kommentarene:

Dersom prøver er tatt fra andre lokalisasjoner enn rektum,

NB: Gjelder kun pasienter som ikke

I tillegg skal ha utvidet screening.

Ta med følgende kommentar:

.KPIT

.NYPA

.RPES

Negativ dyrkning:

Ingen vekst etter 48 timer besvares: Negativ.

Ved funn:

For besvaring se prosedyre: ALM-MM-Res; ESBL / AmpC / CPO vurdering og besvarelse.

Følsomhetsbestemmelse skal ikke ut i svarrapport, gjøres evt. i samråd med lege, eller dersom rekvirent etterspør dette.

Sending av stammer

Kriterier for sending:

Se: ALM-MM-Res; ESBL / AmpC / CPO vurdering og besvarelse

Isolatet som sendes skal sendes på Copan eSwab med hvit kork.

For sending se: ALM-MM-Admin; Svarrapportering ved Lab. for medisinsk mikrobiologi

Svar fra K-res eller SOH

Konferer ALLTID med mikrobiolog.

Når svar fra K-res foreligger:

Følg : ALM-MM-Admin; Svarrapportering ved Lab. for medisinsk mikrobiologi og ALM-MM-Res; ESBL / AmpC / CPO vurdering og besvarelse

Kortkoder

Tabell 1.2 viser forklaring av kortkoder:

.KPIT	Ingen vekst av tarmflora. Korrekt prøvetaking?
.NYPA	Ny prøve anbefales
.RPES	Rektal penselprøve anbefales for screening av ESBL-status.

Hensikt

Sikre riktig påvisning av ESBL-produksjon (ESBL, CPO blant isolater av Enterobacterales, Acinetobacter spp. (CPAB) og Pseudomonas aeruginosa (CPPA).

Omfang

Alle bioingeniører som er opplært til å utføre denne type analysearbeid ved Lab. for med. mikrobiologi.

Grunnlagsinformasjon

Analyseprinsipp og terminologi

ESBL (extended spectrum betalaktamaser) er en gruppe av enzymer som bryter ned betalaktamantibiotika også de bredspektrede. Slik resistens er ofte genetisk koblet til resistens mot andre grupper antibiotika som aminoglykosider (gentamicin, tobramycin), kinoloner (ciprofloxcacin) og trimetoprim-sulfa. Disse resistensmekanismene kan overføres mellom like og ulike bakterier.

ESBL deles inn i hovedgruppene: ESBL, pAmpC CPO, CPAB og CPPA.

Korte definisjoner:

v ESBL: Erstatter betegnelsen ESBL-A med spesifikk angivelse av β-laktamase i parentes; f.eks. ESBL (CTX-M-15). Gruppen inkluderer CTX-M, ESBL-varianter av TEM/SHV, samt mere sjeldne ESBLer som VEB, PER, noen GES-varianter.

v Plasmidmediert AmpC (pAmpC): Erstatter betegnelsen ESBL-M-C med angivelse av spesifikk pAmpC i parentes; f.eks. pAmpC (CMY-2, DHA-1 etc.)

v CPO: karbapenemase-produserende organismer

v CPPA: Karbapenemase-produserende Pseudomonas aeruginosa med type karbapenemase i parentes; f.eks. karbapenemase type B (NDM-5).

v CPAB: Karbapenemase-produserende Acinetobacter baumannii med type karbapenemase i parentes; f.eks. karbapenemase type D (OXA-23)

Dyrkning gjøres på 3 chromogene agens fra BioMerieux: ChromID™ ESBL agar (herettet kalt ESBL) og chromID® CARBA SMART –agar (CARBA/OXA) i tillegg skal det såes ut på en MacConkey-agar og urin agar. (kontroll for adekvat prøvetaking).

Analyseprinsipp for ChromID™ ESBL agar (ESBL):

Skålene er tilsatt diverse antibiotika som muliggjør selektiv vekst av ESBL og CPO-produserende grns.

Skålene er også tilsatt to kromogene substrater som muliggjør direkte identifikasjon.

Analyseprinsipp for ChromID CARBA SMART- agar (CARBA/OXA):

Skålene er tilsatt diverse antibiotika som muliggjør selektiv vekst av ESBL og CPO-produserende grns.

Skålene er også tilsatt tre kromogene substrater som muliggjør direkte identifikasjon. Denne platen er en biplate.

Oppdaterte pakningsvedlegg liger på Teams.

Ordforklaringer:

· Adekvat: Helt dekkende eller fullgod, herunder - er prøven tatt fra rektum?

(unntak av immunsupprimerte).

· Inhibere: Hemme, hindre.

Medisinsk indikasjon

Anbefalinger fra FHI om smitteverntiltak i somatiske sykehus ved bærerskap og infeksjon med ESBL-holdige bakterier.

Fra FHI:

Før eller ved innleggelse i sykehus, eller skal inn til behandling, anbefales det å ta prøve for ESBL-holdige bakterier av alle som:

v Er direkte overført fra sykehus utenfor Norden.

v Har vært innlagt i helseinstitusjon utenfor Norden det siste året.

v Det siste året har vært innlagt i helseinstitusjon i Norge eller annet nordisk land der det (under det aktuelle oppholdet) pågikk et utbrudd med ESBL-holdige bakterier.

v Har bodd/bor sammen med person som har fått påvist ESBL-holdige bakterier det siste året.

v Tidligere påvist ESBL-holdige bakterier.

v Ved alle innleggelser i avdelinger som etter lokal vurdering karakteriseres som avdelinger med særlig mottakelige pasienter og/eller stor risiko for spredning, (f.eks. brannskadeavdeling, intensivavdeling, hematologisk avdeling, nyfødtintensiv o.l.) (hentet fra FHI sin hjemmeside).

Se også: Reise og smittescreening. Håndtering og tiltak sykehus

OXA 244:

Skålene har vært i bruk ved SL siden 2017. Etter utbrudd av denne stammen ble det i 2020 konferert med K-res da det kom tilbakemeldinger om at superCARBA AGAR fra CHROMagar var anbefalt til sikker påvisning av slike stammer. Med bakgrunn i dette ble det vinteren 2020 utført en liten studie ved MM, der stamme påvist i rutinen 2018, samt 3 tilsendte isolater fra K-res med kjent OXA-48-244 E. coli ble testet. Alle stammene vokste på ESBL-agar. 2 av stammene tilsendt fra K-res vokste også på CARB/OXA-agar, men med sparsom vekst. Se; Utprøving vinteren 2020 med OXA-48 E. coli tilsendt fra K-res

Sikker påvisning av alle ulike typer ESBL kan sjelden utføres ved dyrkning på 1 medium. Vår screening innebefatter ALLTID 3 agarer, for å kunne ivareta på best mulig måte påvisning av ulike typer ESBL mekanismer.

Referanser

Hovedreferanse:

1. ESBL veileder for helsepersonell

Tilleggsreferanser:

2. Prosedyrer ved medisinsk mikrobiologi ved UNN versjon 1.2 ID: 25904.

3. Prosedyrer ved medisinsk mikrobiologi SOH EQSID: 38912.

4. Pakningsvedlegg for ChromID™ ESBL agar (ESBL) og chromID® CARBA SMART–agar (CARBA/OXA ), finnes på Teams, REF 43481 og REF 41685.

5. K-res.

6. Verifiseringsrapport for ESBL-agar se EQS ID: 26964

7. copangroup.com (transportmedium).

8. Mulige strategier for påvisning av ESBL-holdige Gram negaticve staver 2015

9. NordicAST siste oppdaterte versjon

Forfatter:	Kyriakos Zaragkoulias (Overlege med. mikrobiolog) Carina Williksen (Fagansvarlig bioingeniør)
Godkjent av:	Kjetil Landsem (Avdelingssjef)
Dokumentadministrator:	Carina Williksen (Fagansvarlig bioingeniør)
Dokument-ID:	27022
Gyldig fra:	06.07.2026
Revisjonsfrist:	06.07.2027