Hensikt

Internrevisjon er en systematisk og uavhengig prosess for å avdekke om lovkrav, standarder, prosedyrer eller andre bestemmelser for enheten etterleves, og at prosessene er virkningsfulle slik at enheten oppnår sine mål. Internrevisjoner er stikkprøvebasert. Revisjonen er rettet mot system og ikke person.

Omfang

Prosedyren gjelder planlegging av revisjonsprogram, revisjonsplaner, gjennomføring av internrevisjoner, rapportskriving og oppfølging av avvik ved Helse Nord-Trøndelag HF.

Arbeidsbeskrivelse

Ansvar

Ansvar for revisjonsprogram

• Kvalitetssjefen har ansvaret for å utarbeide overordna revisjonsprogram for HNT som vedtas av administrerende direktør. Disse revisjonene utføres primært av revisorer fra seksjon Kvalitet og virksomhetsstyring.
• Klinikksjef er ansvarlig for at årsprogrammet for internrevisjon blir utarbeidet i egen klinikk. En vurderer lokalt om det er behov for revisjonsprogram på avdelings- og/eller seksjons nivå.
• Ansvaret for oppfølging, gjennomføring og evaluering følger linjen. Funn ved revisjon som kan ha læringseffekt bør deles med andre enheter.
• Det er ønskelig å få fordelt revisjoner på ulike felt slik at en løpet av en periode på 3-5 år vil ha revidert hovedområdene på de ulike enhetene.
• Seksjon Kvalitet og virksomhetsstyring kan bidra med støtte til kompetansebygging og vedlikehold av kompetanse innen internrevisjon.
• Årsprogrammet skal følges opp av klinikkenes kvalitetsråd eller lignede fora.
• Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalget kan initiere interne revisjoner med bakgrunn i avviksmeldinger og risiko- og mulighetsvurderinger, samt vurderinger av etc. ut over revisjonsprogrammets utvalg.

Foretaksnivå

Seksjon Kvalitet og virksomhetsstyring har eget revisjonslag som har til oppgave å:

• Utarbeide forslag til overordna 3-årig revisjonsprogram HNT
• Gjennomføre vedtatte revisjoner i hht. program
• Bistå klinikkene ved behov i klinikkvise revisjoner
• Ansvar for opplæring av internrevisorer i klinikkene
• Sikre erfaringsdeling og kompetanseutvikling blant klinikkenes interne revisjoner

Klinikknivå

Hver klinikk utpeker ansvarlig for klinikkens interne revisjoner. Oppgaver:

• Ta del i å utarbeide forslag til revisjonsprogram for en gitt periode, fortrinnsvis 3 år
• Utpeke revisjonsleder i samråd med klinikkleder/avdelingsleder, evt. en medrevisor og en fagrevisor/teknisk ekspert ved behov
• Hjelpe revisjonslaget ved behov

I tillegg bør hver klinikk etablere et revisjonsteam som er kurset i metode for internrevisjoner.

Revisjonsleder

Revisjonsleder skal bl.a.:

• Koordinere planleggingen av internrevisjonen
• Sørge for at det blir sendt ut revisjonsvarsel
• Fordele oppgaver i revisjonslaget dersom det er flere med
• Lede gjennomføringen av revisjonen
• Skrive og sende ut revisjonsrapport
• Gi tilbakemelding på tiltak i forbindelse med lukking av evt. avvik
• Innhente teknisk ekspert ved behov

Medrevisor

Medrevisor skal:

• Delta i planleggingen og gjennomføringen av aktuelle interne kvalitetsrevisjoner
• Utføre oppgaver delegert av revisjonsleder
• Kvalitetssikre/bekrefte observasjoner/funn

Teknisk ekspert

Teknisk ekspert skal:

• bidra med spesifikk kunnskap eller ekspertise til revisjonslaget, men funger ikke som en revisor

Revisjonslag

Revisjonsleder og medrevisorer, evt. teknisk ekspert og observatører utgjør revisjonslaget. Alle kan med fordel være uavhengige av avdelingen/prosessen som blir revidert. Revisor skal ikke revidere eget arbeid eller system innenfor eget ansvarsområde. En revisjon kan gjennomføres av en revisor alene dersom revisoren innehar nødvendig fagkompetanse om revisjonsområdet, men det anbefales å være minst to.

Reviderte part

Reviderte part skal legge til rette ved å:

• Informere de som blir en del av revisjonen
• Levere etterspurte dokument til revisjonsleder
• Ordne et møterom til disposisjon for revisjonslaget
• Være tilgjengelig for revisjonslaget under revisjonen

 

Revisjonsprosessen

 

 

 

Utarbeiding av revisjonsprogram 

Revisjonsprogrammet kan utløses av:

• behov for å dokumentere samsvar med krav i lover og forskrifter eller fra tilsynsmyndighetene
• HF/klinikk/avdeling/seksjon sin prioritering og målsetting
• Risiko- eller mulighetsområder
• Områder med alvorlige eller gjentatte avvik
• Endringer som berører organisasjonen eller arbeidsprosesser
• Nye metoder eller utstyr som er tatt i bruk
• Pasientsikkerhet, pasient/kunde-krav
• Resultat fra tidligere interne revisjoner
• Resultatet av eksterne revisjoner

Forberedelser av en internrevisjon

Revisjonsplan - plan for en revisjon

Revisjonsplanen utarbeides av revisjonsleder/revisjonslaget med utgangspunkt i revisjonsprogrammet. Revisjonsleder eller en annen i revisjonslaget sender ut revisjonsvarselet til aktuell klinikk/avdeling/seksjon.

Revisjonsvarslet skal innholdet

• Organisatorisk enhet som skal revideres
• Tid og sted for revisjonen
• Revisjonens omfang
• Forslag til mål for revisjonen
• Sendes fortrinnsvis fire uker før revisjonen
• Viser til eventuelle referansedokumenter/lovgrunnlag
• Hvilke dokumenter som skal sendes til revisjonslaget for gjennomsyn i forkant av revisjonen
• Agenda/møteplan for revisjonen
• Medlemmer og roller i revisjonslaget
• Hvilket personell og hvor mange en ønsker å intervjue. Den reviderte part velger ut i fra denne forespørselen hvilke personer som skal intervjues. Listen over personene sendes til revisjonsleder.

Revisjonsvarslet skal arkiveres i Elements. Varslet skal i tillegg sendes som vedlegg til e-post. Avsenderen skal be om tilbakemelding om at varslet er mottatt. Tidspunktet for revisjonen skal sendes til alle som skal intervjues. Dette skal gjøres av reviderte part.

Innsamling av informasjon - dokumentasjon

Revisjonslaget samler aktuelle lover, forskrifter og prosedyrer for revisjonsområdet/omfanget. Dette ved etterspørsel av dokumentasjon fra den reviderte part, eller ved egne søk i EQS, lover og forskrifter. Eksempel hva en kan etterspørre av dokumentasjon:

• Organisasjonskart
• Relevante målbeskrivelser, handlingsplan
• Evt. prosesskart for hovedprosesser og aktuell prosess
• Prosedyrer/arbeidsbeskrivelser/rutiner
• Mål og resultat
• Oversikt over avvik i en gitt tidsperiode
• Tidligere revisjonsrapporter
• Rapport fra ledelsens gjennomgang
• Annen dokumentasjon som enheten mener er relevant for å dokumentere/belyse revisjonsomfanget.

Utarbeiding av sjekklister og intervjuguide

Når all dokumentasjon er tilgjengelig, skal spørsmål for intervju utarbeides. Dette kalles intervjuguide. Disse bør ta utgangspunkt i lover, retningslinjer og prosedyrer som er gjeldende for det fagområdet som skal revideres. Komplementerende dokumentasjon kan etterspørres. Sjekklistene skal bidra til å holde revisjonen innenfor det avtalte omfanget og være en dokumentasjon i ettertid på hva som ble undersøkt og hva som kom fram under revisjonen.

Dersom aktuelt område er revidert tidligere og det ble gitt avvik, skal det sjekkes at avviket er hensiktsmessig lukket. Revisjonslaget bør ta stikkprøver for å sjekke at gjennomførte tiltak fungerer etter hensikten.

Tips til utarbeidelse av sjekkliste:

• en sjekkliste pr. aktivitet/person/prosess
• detaljer sjekklisten etter behov
• enkle og entydige spørsmål
• ikke flere spørsmål i ett spørsmål
• verifiserbare
• plass for svar på supplerende spørsmål

Gjennomføring

Åpningsmøte

• Under åpningsmøtet skal hensikten med revisjonen, omfang og revisjonsgrunnlag presisers.
• Agendaen skal gås igjennom og eventuelle definisjoner og praktiske spørsmål avklares.
• Tidspunkt for evt. intervju bekreftes.
• Noter hvem som deltar på møtet.
• Åpningsmøtet kan utelates dersom revisjonsteamet og den reviderte part finn­er dette hensiktsmessig.

Intervjuer

Det kan gjennomføres intervju med aktuelle ansatte innenfor omfanget av revisjonen.

Se vedlagt kursmateriale for intervju metodikk under fanen relatert.

Befaring og/eller dokumentgjennomgang

Kan gjøres ved å observere daglig drift som f. eks. følge en prosess, aktivitet eller en arbeidsoperasjon, samt ved gjennomgang av dokument, registreringer, utstyr og lignende. Det bør også være mulig å snakke med/spørre ansatte.  

Se vedlagt kursmateriale for intervju metodikk under fanen relatert.

Konklusjoner

Revisor beskriver funn slik revisor/revisjonslaget oppfatter den. Det er viktig å få aksept for beskrivelsen gjennom bevis.

Sluttmøte

• Sluttmøtet skal gi en total oppsummering av revisjonen.
• I sluttmøtet skal alle avvik, merknader og forbedringsforslag gås igjennom, med krav i revisjonskriteriene.
• Spørsmål og uklarheter må avklares.
• Den reviderte part gis her mulighet til å imøtegå/rette opp i misforståelser eller feil.
• Tidsfrister for tiltak/lukking av avvik bør avtales dersom dette inngår i revidert parts myndighetsområde/styringsmulighet - vanligvis seks uker.
• Deltakerne er ofte de samme som på åpningsmøtet, men den reviderte part kan evt. invitere flere til avslutningsmøtet om enheten ønsker dette.
• Leder eller stedfortreder for leder må være tilstede på sluttmøtet
• Sluttmøtet kan velges bort men anbefales ikke.
• Alle funn i revisjonen skal legges fram for den reviderte part før endelig rapport blir skrevet.

Rapportering 

Rapport

Hovedhensikten med revisjonsrapporten er at den reviderte part skal få et verktøy til forbedring. Revidert part skal få en foreløpig rapport snarest, og senest 3 uker etter revisjonen der de får mulighet til å komme med innspill på evt. faktafeil. Foreløpig rapport unntas offentlighet. Det bør være kort svarfrist på denne, ca.1 uke. Den danner grunnlaget for endelig rapport som vanligvis ikke er unntatt offentlighet. Endelig rapport sendes til oppdragsgiver med kopi til revidert part og arkiveres i Elements.

Rapporten kan utformes etter HNT sin mal.

Rapporten bør inneholde følgende punkt:

• Revisjonens formål og omfang
• Revisjonskriterier
• Revidert enhet
• Revisjonsgrunnlag/referansedokumentasjon
• Revisjonslag
• Beskrivelse av gjennomføringen
• Tilstede på åpnings- og sluttmøte
• Intervjuobjekt anonymiseres i rapporten
• Oppsummering – også positive funn
• Avvik og merknader og forslag
• Konklusjon
• Distribusjon av rapporten

Rapporten skal ikke inneholde funn som ikke har vært omtalt under sluttmøtet.

I en internrevisjon kan en avdekke forbedringsområder og avvik, men det er ikke revisor sin oppgave å komme med forslag til lukking av forbedringsområder eller avvik. Revisor skal ikke drive rådgiving, men det er lov å si noe om hvordan andre har løst/tilnærmet seg lignende utfordringer ut fra sin aktuelle kontekst

Alle forbedrings meldinger og avvik skal meldes til den reviderte part via meldingsdelen i EQS. Beskriv tydelig i meldingen at dette gjelder forbedringer og avvik etter revisjon. Dette gjøres av revisjonsleder. 

Avvik er mangel på oppfølging av krav nedfelt i lov, forskrift eller prosedyre som er tatt med i revisjonsgrunnlaget/omfanget. Ved melding av avvik skal det vises til krav i revisjonsgrunnlaget. Forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov, forskrift eller prosedyre, men der revisjonen finner grunn til å påpeke forbedringspunkt meldes det som forbedringsforslag.

Arkivering i Elements

Arkivforskriften stiller krav om arkivering av alle dokumenter som etter offentlighetslova regnes som saksdokument for virksomheten og er gjenstand for saksbehandling eller har verdi som dokumentasjon. Dette gjelder også interne dokumenter.

Tiltak og tidsfrist

Revidert part skal sørge for å behandle meldingene i tråd med gjeldende krav for meldingshåndtering. Tidsfrist for behandling av melding må vurderes ut i fra alvorlighetsgrad, men behandlingstiden bør på generell basis skje uten unødig opphold og bør generelt ikke overstige 60 dager. Fristen kan fravikes om det er særlig grunn for det, men da må det legges til grunn hvorfor og dokumenteres i meldingen i EQS. Avvik som krever omgående håndtering må utføres straks.

Godkjenning av tiltak

Meldingsansvarlig legger inn revisjonsleder som godkjenner av tiltak i avviksmeldingen. Avviksmeldingen skal ikke lukkes før tiltaket er godkjent.

Oppfølging

Alle revisjonsrapporter skal behandles av ledelsen ved reviderte enhet. Det kan gjennomføres en tilleggsrevisjon for å verifisere gjennomførte tiltak, eller oppfølging kan være en del av neste revisjon. Revisjonslaget i hver klinikk bør ha et årlig møte sammen med kvalitetsrådgiver og klinikkleder der alle revisjoner blir gjennomgått.  

De som har et overordnet ansvar i sin klinikk for interne revisjoner skal legge alle gjennomførte revisjoner i Sharepoint HMN, se vedlagt lenke.

Tilsyn og revisjoner - Helse Nord-Trøndelag (helse-midt.no)

Regler for innsyn i pasientjournal

Innsyn i pasientjournal skal ha relevans, reell nytte og effekt. Viser til Helsepersonelloven § 29b

"Opplysninger til kvalitetssikring, administrasjon, planlegging eller styring av helse- og omsorgstjenesten."

Ved internrevisjon gjelder disse reglene, dersom det er behov for innsyn i pasientjournal:

• I forkant av en internrevisjon må det opprettes en sak i Elements, der innsynet må beskrives og der en gir et anslag over antall journaler som skal sjekkes. 
• Hvert innsyn merkes med opprettet saksnummer i Elements.
• Snarest mulig etter revisjonen skal ei liste over pasientjournaler en har hatt innsyn i under revisjonen, legges inn i Elements
• Kvalitetsrådgiver ved klinikken bestiller nødvendige tilganger for internrevisorene.

 

Bakgrunnen for disse reglene er at alle oppslag skal kunne kontrolleres og være mulig å spore tilbake til et grunnlag, for eksempel kvalitetssikring. Dette for å unngå tilfeldig eller uønsket grunngiving for innsyn i pasientjournaler. Manglende dokumentasjon kan medføre mistanke om snoking i Helsepersonell oven jam.før. § 21a.

Referanser

NS- EN ISO 19011: 2018