Internrevisjon - planlegging, gjennomføring og oppfølging i HNT HF v. 3.2

Hensikt

Internrevisjon er en systematisk og uavhengig prosess for å avdekke om lovkrav, standarder, prosedyrer eller andre bestemmelser for enheten etterleves, og at prosessene er virkningsfulle slik at enheten oppnår sine mål og utnytter sine muligheter. Revisjonen er rettet mot system og ikke person.

Omfang

Prosedyren gjelder gjennomføring av internrevisjoner, inkl. rapportskriving, oppfølging av avvik og bredding av læring fra disse, samt planlegging av revisjonsprogram og revisjonsplaner ved Helse Nord-Trøndelag HF. 

Arbeidsbeskrivelse

Ansvar

Ansvar for revisjonsprogram 

  • Direktør for kvalitet og virksomhetsstyring har ansvaret for å utarbeide overordnet revisjonsprogram for HNT som vedtas av administrerende direktør. Revisjonsprogram er oversikt over planlagte internrevisjoner i et gitt tidsrom. Disse revisjonene utføres primært av revisorer fra seksjon Kvalitet og virksomhetsstyring - og kommer i tillegg til klinikkenes egne interne revisjoner.
  • Klinikksjef er ansvarlig for at årsprogram for internrevisjon blir utarbeidet i egen klinikk. En vurderer lokalt om det er behov for revisjonsprogram på avdelings- og/eller seksjonsnivå.
  • Ansvaret for oppfølging, gjennomføring og evaluering følger linjen. Funn ved revisjon som kan ha læringseffekt bør deles med andre enheter i HNT.
  • Det er ønskelig å få fordelt revisjoner på ulike felt slik at en løpet av en periode på 3-5 år vil ha revidert de viktigste hovedområdene på de ulike enhetene.
  • Seksjon Kvalitet og virksomhetsstyring bidrar med støtte til kompetansebygging og vedlikehold av kompetanse innen internrevisjon.
  • Årsprogrammet skal følges opp av klinikkenes KVAM.
  • Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalget (KPU) kan initiere interne revisjoner med bakgrunn i avviksmeldinger og risiko- og mulighetsvurderinger, samt vurderinger ut over revisjonsprogrammets utvalg.

Foretaksnivå

Seksjon Kvalitet og virksomhetsstyring har eget revisjonslag som har til oppgave å:

  • Utarbeide forslag til overordnet 3-årig revisjonsprogram HNT
  • Gjennomføre vedtatte revisjoner i hht. program
  • Bistå klinikkene ved behov i klinikkvise revisjoner
  • Ansvar for opplæring av internrevisorer i klinikkene
  • Sikre erfaringsdeling og kompetanseutvikling blant klinikkenes internrevisorer
  • Bidra til bredding av læring til hele foretaket ut fra utførte internrevisjoner

Klinikknivå

Hver klinikk utpeker ansvarlig for klinikkens interne revisjoner - dennes oppgaver:

  • Ta del i å utarbeide forslag til revisjonsprogram for en gitt periode, fortrinnsvis 3 år
  • Utpeke revisjonsleder i samråd med klinikkleder/avdelingsleder, evt. en medrevisor og en fagrevisor/teknisk ekspert ved behov
  • Hjelpe revisjonslaget ved behov, inkl. frigjøre nødvendig tid til forberedelse og gjennomføring

I tillegg bør hver klinikk etablere et revisjonslag som er kurset i metoden for internrevisjoner.

Revisjonsleder

Revisjonsleder skal bl.a.:

  • Koordinere planleggingen av internrevisjonen
  • Sørge for at det blir sendt ut revisjonsvarsel
  • Fordele oppgaver i revisjonslaget dersom det er flere med
  • Lede gjennomføringen av revisjonen
  • Skrive og sende ut revisjonsrapport
  • Gi tilbakemelding på tiltak i forbindelse med lukking av evt. avvik
  • Engasjere teknisk ekspert/fagrevisor ved behov

Medrevisor

Medrevisor skal:

  • Delta i planleggingen og gjennomføringen av aktuelle interne kvalitetsrevisjoner
  • Utføre oppgaver delegert av revisjonsleder
  • Kvalitetssikre/bekrefte observasjoner/funn

Teknisk ekspert/fagrevisor

Teknisk ekspert/fagrevisor skal:

  • bidra med spesifikk kunnskap eller ekspertise til revisjonslaget, men funger i utgangspunktet ikke som en revisor.

Revisjonslag

Revisjonsleder og medrevisorer, evt. teknisk ekspert/fagrevisor utgjør revisjonslaget. Alle kan med fordel være uavhengige av avdelingen eller prosessen som blir revidert. Revisor skal i utgangspunktet ikke revidere eget arbeid eller system innenfor eget ansvarsområde. En revisjon kan gjennomføres av en revisor alene dersom revisoren innehar nødvendig fagkompetanse om revisjonsområdet, men det anbefales meget sterkt å alltid være minst to.

Reviderte part

Reviderte part skal legge til rette ved å:

  • Informere de som blir en del av revisjonen
  • Levere etterspurte dokument til revisjonsleder innen avtalt frist
  • Ordne møterom til disposisjon for revisjonslagets aktiviteter
  • Sørge for at avtalt personell er tilgjengelig for revisjonslaget under revisjonen
  • Lukke eventuelle avvik og merknader, samt hensiktsmessig bredding av eventuell læring fra revisjonen

 

Revisjonsprosessen

 

Revisjonsprosessen_figur.JPG

 

 

Utarbeiding av revisjonsprogram 

Revisjonsprogramm og revisjoner kan utløses av:

  • Eget behov for å dokumentere samsvar (etterlevelse) med krav i lover og forskrifter eller fra tilsynsmyndighetene
  • HF/klinikk/avdeling/seksjon sin prioritering og målsetting
  • Aktualiserte vesentlige risiko- eller mulighetsområder
  • Områder med alvorlige eller gjentatte avvik
  • Vesentlige endringer som berører organisasjonen eller arbeidsprosesser
  • Nye metoder, nytt utstyr eller ny kompetanse 
  • Pasientsikkerhet, pasient/kunde-krav
  • Resultat fra tidligere interne revisjoner
  • Resultatet av eksterne revisjoner, sertifiseringer eller tilsyn

Forberedelser av en internrevisjon

Revisjonsplan - plan for en revisjon

Revisjonsplanen utarbeides av revisjonsleder/revisjonslaget med utgangspunkt i revisjonsprogrammet og mandatet. Revisjonsleder eller en annen i revisjonslaget sender ut revisjonsvarslet til aktuell klinikk/avdeling/seksjon.

Revisjonsvarslet skal innholdet

  • Organisatorisk enhet som skal revideres
  • Tid og sted for revisjonen
  • Revisjonens omfang
  • Mål for revisjonen
  • Viser til eventuelle referansedokumenter/lovgrunnlag
  • Hvilke dokumenter som skal sendes til revisjonslaget for gjennomsyn i forkant av revisjonen, innen avtalt frist.
  • Agenda/møteplan for revisjonen
  • Medlemmer og roller i revisjonslaget
  • Hvilket personell (funksjon) og hvor mange en ønsker å intervjue, og eventuelt klokkeslett. Den reviderte part velger ut i fra denne forespørselen hvilke personer som skal intervjues. Listen over personene sendes til revisjonsleder innen avtalt frist
  • Sendes fortrinnsvis minst fire uker før revisjonen (ta hensyn til eventuelle høytider og ferier)

Revisjonsvarslet skal arkiveres i Elements. Varslet skal i tillegg sendes som vedlegg i e-post. Avsenderen skal be om tilbakemelding om at varslet er mottatt. Tidspunktet for revisjonen og intervjuene skal sendes til alle som skal intervjues. Dette skal gjøres av reviderte part.

Innsamling av informasjon - dokumentasjon

Revisjonslaget samler aktuelle lover, forskrifter og prosedyrer for revisjonsområdet/omfanget. Dette gjøres ved etterspørsel av dokumentasjon fra den reviderte part, eller ved egne søk i EQS, lover og forskrifter. Eksempel hva en kan etterspørre av dokumentasjon:

  • Organisasjonskart
  • Relevante målbeskrivelser, handlingsplan
  • Evt. prosesskart for hovedprosesser, delprosesser og aktuell prosess
  • Prosedyrer/arbeidsbeskrivelser/rutiner
  • Mål og resultat
  • Oversikt over relevante avvik i en gitt tidsperiode på et gitt område
  • Tidligere revisjonsrapporter
  • Rapport fra ledelsens gjennomgang
  • Rapporter fra kompetanseportalen
  • Annen dokumentasjon som enheten mener er relevant for å dokumentere/belyse revisjonsomfanget.

Utarbeiding av sjekklister og intervjuguide

Når all etterspurt dokumentasjon er tilgjengelig og gjennomgått, skal spørsmål for intervju utarbeides. Dette kalles intervjuguide. Disse bør ta utgangspunkt i lover, retningslinjer og prosedyrer som er gjeldende for det fagområdet som skal revideres. Komplementerende dokumentasjon kan etterspørres. Sjekklistene skal bidra til å holde revisjonen innenfor det avtalte omfanget og mandatet.

Dersom aktuelt område er revidert tidligere og det ble gitt avvik, skal det sjekkes at avviket er hensiktsmessig lukket. Revisjonslaget bør ta stikkprøver for å sjekke at gjennomførte tiltak fungerer etter hensikten.

Tips til utarbeidelse av sjekkliste:

  • en sjekkliste pr. aktivitet/person/prosess
  • detaljer sjekklisten etter behov
  • enkle og entydige spørsmål
  • ikke flere spørsmål i ett spørsmål
  • mest mulig verifiserbare ("etterprøvbare")
  • plass for svar på supplerende spørsmål

Mandat - bestilling og omfang

Det er veldig viktig at revisjonslaget får en tydelig bestilling/mandat fra oppdragsgiver. Der beskrives blant annet omfanget av revisjonen ("grensene/begrensningene/tydeliggjøring" for hva som inkluderes og ekskluderes). Forslag til mandat finnes vedlagt under Relatert.

Gjennomføring

Åpningsmøte

  • Under åpningsmøtet skal hensikten med revisjonen, omfang og revisjonsgrunnlag presiseres.
  • Agendaen skal gås igjennom og eventuelle definisjoner og praktiske spørsmål avklares.
  • Tidspunkt for evt. intervjuer, demostrasjoner og verifikasjoner bekreftes.
  • Noter hvem som deltar på møtet, se liste under Relatert.
  • Åpningsmøtet kan utelates dersom revisjonsteamet og den reviderte part finn­er dette hensiktsmessig, men da må nødvendig informasjon sikres formidlet på annen måte.

Intervjuer

Det kan gjennomføres intervju med aktuelle ansatte innenfor omfanget av revisjonen.

Befaring og/eller dokumentgjennomgang

Kan gjøres ved å observere daglig drift som f. eks. følge en prosess, aktivitet eller en arbeidsoperasjon, samt ved gjennomgang av dokument (f.eks. møtereferater), registreringer, utstyr og lignende. Det bør også være mulig å snakke med/spørre ansatte utover de planlagte intervjuene.  

Konklusjoner

Revisor beskriver funn slik revisor/revisjonslaget oppfatter den. Det er viktig å få aksept for beskrivelsen gjennom bevis (beskrivelse) for funnene.

Sluttmøte

  • Sluttmøtet skal gi en oppsummering av revisjonen.
  • Noter hvem som deltar på møtet, se liste under Relatert.
  • I sluttmøtet skal alle avvik og merknader gås igjennom, med krav i revisjonskriteriene. 
  • Spørsmål og uklarheter må avklares.
  • Hvis tid og hensiktsmessig kan også forbedringsforslag tas opp.
  • Den reviderte part gis her mulighet til å imøtegå/rette opp i misforståelser eller feil.
  • Tidsfrister for tiltak/lukking av avvik bør avtales dersom dette inngår i revidert parts myndighetsområde/styringsmulighet - vanligvis 60 dager.
  • Sluttmøtet er åpent for alle ansatte, og revidert part kan invitere de som de ønsker inn i sluttmøtet. 
  • Leder eller stedfortreder for leder må være tilstede på sluttmøtet

Rapportering 

Rapport

Hovedhensikten med revisjonsrapporten er at den reviderte part skal få et verktøy til forbedring. Revidert part skal få en foreløpig rapport senest 3 uker etter revisjonen der de får mulighet til å komme med innspill på evt. faktafeil. Foreløpig rapport unntas offentlighet. Det bør være kort svarfrist på denne, ca.1 uke. Den danner grunnlaget for endelig rapport som vanligvis ikke er unntatt offentlighet. Endelig rapport sendes til oppdragsgiver med kopi til revidert part og arkiveres i Elements og revisjonens stausoppdateres i Tilsyn og revisjoner - Helse Nord-Trøndelag .

Rapporten kan utformes etter HNT sin mal.

Rapporten bør inneholde følgende punkt:

  • Revisjonens formål og omfang
  • Revisjonskriterier
  • Revidert enhet
  • Revisjonsgrunnlag/referansedokumentasjon
  • Revisjonslag
  • Beskrivelse av gjennomføringen
  • Tilstede på åpnings- og sluttmøte
  • Intervjuobjektene anonymiseres i rapporten
  • Oppsummering – også positive funn
  • Avvik, merknader og forbedringsforslag
  • Konklusjon
  • Distribusjon av rapporten

Rapporten skal ikke inneholde avvik og merknader som ikke har vært omtalt under sluttmøtet.

I en internrevisjon kan en avdekke forbedringsområder og avvik, men det er ikke revisor sin oppgave å komme med forslag til lukking av forbedringsområder eller avvik. Revisor skal ikke drive rådgiving, men det er anledning til å si noe om hvordan andre har løst/tilnærmet seg lignende utfordringer ut fra sin aktuelle kontekst.

Alle avvik og merknader skal meldes til den reviderte part via meldingsfunksjonen i EQS. Beskriv tydelig i meldingen at dette gjelder forbedringer og avvik etter revisjon (tittel: "IR Temaord og Avvik nr X"). Dette gjøres av revisjonsleder. Avvik skrives inn i EQS som "internt avvik" (svar Nei på om det gjelder forbedringsforslag) og merknader skrives inn i EQS som forbedringsforslag.

Avvik er mangel på oppfølging/etterlevelse av krav nedfelt i lov, forskrift eller prosedyre som er tatt med i revisjonsgrunnlaget/omfanget. Ved melding av avvik skal det vises til krav i revisjonsgrunnlaget. Merknader, dvs. forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov, forskrift eller prosedyre, men der revisjonen finner grunn til å påpeke forbedringspunkt meldes som forbedringsforslag.

Arkivering i Elements

Endelig rapport arkivers i Elements.

Tiltak og tidsfrist

Revidert part skal sørge for å behandle meldingene i tråd med gjeldende krav for meldingshåndtering. Tidsfrist for behandling av melding må vurderes ut i fra alvorlighetsgrad, men behandlingstiden bør på generell basis skje uten unødig opphold og bør generelt ikke overstige 60 dager. Fristen kan fravikes om det er særlig grunn for det (f.eks. krever investeringer som må budsjettbehandles), men da må det legges til grunn hvorfor og dokumenteres i meldingen i EQS. Meldinger kan lukkes på grunnlag av en god plan. Spesielt alvorlige avvik som krever omgående håndtering kan gis kortere frist.

Godkjenning av tiltak

Meldingsansvarlig  sender lukkingsforslaget på høring til revisjonsleder. Skjemadel 2 i meldingen kan ferdigbehandles, men avviksmeldingen skal ikke lukkes før revisjonsleder har svart bekreftende i høringsuttalelsen.

 

Oppfølging

Alle revisjonsrapporter skal behandles av ledelsen ved reviderte enhet. Det kan gjennomføres en tilleggsrevisjon for å verifisere gjennomførte tiltak, eller oppfølging kan være en del av neste revisjon. Revisjonslaget i hver klinikk bør ha et årlig møte sammen med kvalitetsrådgiver og klinikksjef der alle revisjoner blir gjennomgått, gjerne i forbindelse med ledelsens gjennomgang.

De som har et overordnet ansvar i sin klinikk for interne revisjoner skal legge alle planlagte og gjennomførte revisjoner i Sharepoint HMN, se vedlagt lenke.

Tilsyn og revisjoner - Helse Nord-Trøndelag (helse-midt.no)

 

Regler for innsyn i pasientjournal

Innsyn i pasientjournal skal ha relevans, reell nytte og effekt. Viser til Helsepersonelloven § 29b

"Opplysninger til kvalitetssikring, administrasjon, planlegging eller styring av helse- og omsorgstjenesten."

Ved internrevisjon gjelder disse reglene, dersom det er behov for innsyn i pasientjournal:

  • I forkant av en internrevisjon må det opprettes en sak i Elements, der innsynet må beskrives og der en gir et anslag over antall journaler som skal sjekkes. 
  • Hvert innsyn merkes med opprettet saksnummer i Elements.
  • Snarest mulig etter revisjonen skal ei liste over pasientjournaler en har hatt innsyn i under revisjonen, legges inn i Elements
  • Kvalitetsrådgiver ved klinikken bestiller nødvendige tilganger for internrevisorene.

 

Bakgrunnen for disse reglene er at alle oppslag skal kunne kontrolleres og være mulig å spore tilbake til et grunnlag, for eksempel kvalitetssikring. Dette for å unngå tilfeldig eller uønsket grunngiving for innsyn i pasientjournaler. Manglende dokumentasjon kan medføre mistanke om snoking i Helsepersonell oven jam.før. § 21a.

Referanser

NS- EN ISO 19011: 2018