Arbeidsbeskrivelse

ANSVAR

Fagbioingeniør, faggruppe 1, har ansvar for vedlikehold av denne prosedyren.

ARBEIDETS GANG

Prøvematerialet og bearbeidelse av dette

Prøve for dyrkning av methicillinresistent Staph.aureus (MRSA) eller S.argenteus tas på eSwab for bakteriedyrkning ev. urin på transportmedium for urinprøver.

 

Prøve tatt på virustransportmedium skal avbrytes.

Avbrytelsesårsak:«Feil prøvebeholder mottatt» (kode 36)

 

Ved prøvemottak ALM-MM-Mottak; Valg av medier ved utsåing av bakteriologiske prøver skal det være vurdering ang. adekvat tatt prøve. Det vil si om det er screening fra nese, hals ev. perineum. Kommentaren TMSK «Til MRSA-screening kreves prøve fra hals, nese og perineum» skal være påført dersom det er vurdert som ikke adekvat prøvetaking. «Perineum» gjelder bare for inneliggende pasienter som overføres direkte fra sykehus i utlandet til HNT - kan fjernes dersom prøver ikke innehar dette kriteriet. MRSA Meticillinresistente staphylococcus aureus   

 

Analyseutstyr og klargjøring av disse

Prøven såes ut på CHROMID® MRSA SMART-agar, Biomerieux

Skålene oppbevares på kjølerommet i orginalemballasjen. Skålene skal ha romtemperatur før bruk.

Usikkerhetsbidrag,begrensninger, feilkilder og interferens

For skåler fra Biomerieux gjelder:

o   Noen koagulase-negative stafylokokker kan produsere karakteristiske farger.

o   Enkelte S. aureus-stammer som ikke har mecA-genet, kan produsere typiske kolonier.

o   Enkelte Enterobacterales-stammer kan produsere kolonier med en karakteristisk farge. Forskjellen i utseendet på disse koloniene gjør det mulig å skille dem fra MRSA.

For skåler fra Becton Dickinson(BD)gjelder:

o   Ved inkubasjonstid på 36-48 timer kan sporadiske stammer av Chryseobacterium meningosepticum, koagulase negative Staphylococcus spp., Corynebacterium spp., Enterococcus spp., Lactobacillus spp., methicillin sensitive Staphylococcus aureus, Morganella morganii, Proteus spp., Rhodococcus equi, Serratia marcescens og gjærsopp skape lyselilla kolonier, som krever en koagulasetest, MaldiTof eller staf. agglutinasjonstest for stadfesting av MRSA. Dette kan forkomme ved lavere rater enn 18-28 timer.

o   MecA-negative S.aureus/S.argenteus kan vokse dersom oksacillin- eller cefoxitin MIC er nær brytningspunktet for resistens.

o   En stor bakteriemengde og/eller enkelte prøvekomponenter kan medføre uspesifikk farging av mediet. Dette kan medføre at mediet viser lyslilla, purpur, grønn eller blå farging. Dette fenomenet må ikke tolkes som positivt.

Fremgangsmåte/Utførelse av analysen

Utsåing av prøvepensel:

o   Benytt ei MRSA screeningsskål for hver prøve ved utsæd på vanlig måte (manuell) og ved automatisk utsåing på WASP.

 

Når hurtigtest på GeneXpert viser positivt svar, skal prøven sås ut (samme dag) på blodskål i tillegge til vanlig rutine med screeningsskål.

Er prøven testet av MB på vakt skal MM så ut prøven på blodagar påfølgende dag dersom ingen vekst på screeningsskål. (Se avsnitt om uoverensstemmelse/diskrepans)

 

Utsåing av urin:

o   Utsæd på blodagar og MRSA kromagar.Tilsett 100 µl (0,1ml, bruk 2 dråper med steril engangspipette) materiale på skål for å kunne oppdage lavere konsentrasjon av MRSA

Inkubering:

o   Skålene inkuberes (med agarsiden opp) i 36° C +/- 1°C i vanlig atmosfære i 18-28 timer, reinkuber med en total inkuberingstid på 2 døgn (48 timer).

Vurdering av screeningsagar.

 

I daglig rutine benyttes screeningsskål fra Biomerieux, CHROMID® MRSA SMART-agar:

o   Mediet må ikke eksponeres for annet lys enn det som brukes under inokulerings- og avlesningstrinnene.

o   Etter inkubasjonen må mikrobiell vekst og isolerte koloniers utseende observeres.

o   Meticillinresistente Staphylococcus aureus-stammer produserer karakteristiske rosa- til rødfargede kolonier.

o   En karakteristisk farge som spres over bakterieflekken, skal ikke tas i betraktning.

Alternativ screeningskål fra PULS Becton Dickinson med BBL CHROMagar MRSA II:

 

o   Etter riktig inkubasjon leses skålene av mot en hvit bakgrunn.

o   MRSA-kolonier vil se lyslilla ut på agaren.

o   Andre organismer (ikke MRSA) vil være hemmet eller gi blå til blågrønne, hvite eller fargeløse kolonier.

o   Ved vekst av kolonier med annen farge ignoreres disse.

 

Nyanser av rosa kolonier (skåler fra Biomerieux og BD) indikerer vekst av MRSA/ S.argenteus må identifiseres videre og følsomhetstestes før konklusjon.

Koloniene har ofte litt blank overflate. Kolonier som er hvite, gule, grønne, blå, brun er uaktuell å identifisere nærmere.

 

 

Videre arbeid med S. aureus/S.argenteus stammer

Utgangspunkt:

Ø  S.aureus/ S.argenteus stamme  som vokser eller er isolert fra cromagarskål

Ø  S.aureus/ S.argenteus stamme som er cefoxitin resistent.

 

Tidligere kjent med methicillinresistent Staph.aureus eller methicillinresistent Staph.argenteus.

o   >12 mnd. siden siste innsendelse av positivt funn (gjelder også kontrollprøver), blir den nye prøven behandlet som 1.gangs funn. Dvs. ny følsomhetstesting, melding til MSIS og innsending til SPA type us (SOH).

o   ≤ 12 mnd. etter siste innsendelse med positivt funn.
Ny resistensbestemmelse.

 

Ny mistenkt methicillinresistent Staph.aureus eller methicillinresistent Staph.argenteus.

o   Ved tilfeldig funn av MRSA i vanlige rutineprøver:
Spre til en MRSA skål. Dette vil vise om den aktuelle stammen vokser på screeningskål ved ev. etterfølgende screening for pasienten. Dersom den ikke vokser på screeningsskål, se kommentar under avsnitt: «Uoverensstemmelse(diskrepans)»

o   Ved vekst av S.aureus/ S.argenteus på screeningskål (cromagarskål)

 

1.dag:

o   MaldiTof (ev. Staf.test/katalase/grampreparat)

o   Spre på blodskål(så raskt som mulig). Følsomhetstesting utføres fra blodskål på MH-skål  etter AFAs anbefalinger og NordicAST brytningspunkttabell.
Egne stempel (2 stk. for «Stafylokokker») + MTS vancomycin + lapp mupirocin og ceftarolin. Vancomycin er ikke nødvendig på tidligere kjente funn med mindre isolatet er fra et kliniske prøvemateriale.
Avlesning av sonen til mupirocin kan i enkelt tilfeller være utfordrende pga. slørvekst.
Slørvekst oppstår oftere dersom MH agarskål har fuktig overflate, fuktighet i lokket ev. inneholder for mye fuktighet i selve agaren
For å unngå denne slørveksten, pre-inkuber MH agarskål 15 min i inkubator (vanlig atmosfære), før oppsett av følsomhetstest
Mulig følsomhetstesting må utføres 2.dag i påvente av vekst på blodskål.Ved funn i flere lokasjoner hos samme pasient, utføres følsomhetstest på samtlige. Dersom det er funn i kliniske prøver skal disse i tillegg rapporteres med følsomhetstesting. For hals/nese/perineum er det nok å rapportere en av disse lokalisasjonene (fortrinnsvis hals) og henvise på de andre.

2.dag:

 

Cefoxitin sensitiv: se «Svarrapportering»

 

Cefoxitin resistent: se «Svarrapportering» og i tillegg fyll ut skjema til «Nasjonalt referanselaboratorium for MRSA», SPA typing.

Skjema til SPA typing, se ALM-MM-Bakt; Varsling, frysing og videresending av bakterieisolat.
Skjemaet skrives ut og scannes inn i rekvisisjonsoppføring.

Legg skjemaet i hylla for scannede rekvisisjoner. Skjemaet trenger ikke sendes med prøven.
Isolatet sendes på cCopan eSwab.

Se avsnitt «Sending av prøver til referanselab» i ALM-MM-Admin; Svarrapportering ved Lab. for medisinsk mikrobiologi

OBS! På positive MRSA-prøver med opplysning om dyrehold: Se eget avsnitt i ALM-MM-Admin; Svarrapportering ved Lab. for medisinsk mikrobiologi.

 

NB! Isolatet fryses i boks 5

Melderutiner, smittekommentarer og frysing av isolat

o   Bekreftet MRSA skal fryses i bokstype 5.

o   Skriftlig svar gis så raskt som mulig. Dersom prøven er fra primærhelsetjenesten gis svaret ut med endelig verifisering og resultatkorrigering dersom det er videre arbeid som gjenstår med prøven.

o   Hvem som skal varsles(telefon),meldes(pr.mail) og smittekommentarer se ALM-MM-Bakt; Varsling, frysing og videresending av bakterieisolat..

o   MRSA er nominativt meldepliktig. Meldes MSIS:

1.      hvis det er førstegangs funn av methicillinresistent Staph.aureus (MRSA) eller methicillinresistent S.argenteus eller

2.      hvis funn av methicillinresistent Staph.aureus (MRSA) eller methicillinresistent S.argenteus og siste positive prøve > 12 mnd. eller

3.      hvis det er en ny genotype uansett når det inntreffer.
Dette kan laboratoriet oppdage ved forandring i resistensmønster. Da må stammen sendes til MRSA-referanselab for ny genotyping.

OBS! Meldeflagg må aktiveres manuelt i beaker.

Svarrapportering

Følsomhetstest besvares etter følgende dokument i teams: Antibiotikarapportering Beaker.xlsx

Ved behov for M3 antibiotika bør om mulig med.fag.rådgiver involveres.

 

Endelig svar etter dyrkning og følsomhetstesting:

Cefoxitin sensitiv: ikke påvist methicillinresistent Staph.aureus (MRSA) eller methicillinresistent S.argenteus:

Svarkode: NEGATIV (i kulturfanen)

Cefoxitin resistent: ved påvist methicillinresistent Staph.aureus (MRSA) eller methicillinresistent S.argenteus

Sjekk i Beaker om polikliniske pasienter har blitt innlagt.

 

Mengde: Vekst av

Organisme: Methicillinresistent Staphylococcus aureus (MRSA) ev. meticillinresistent S.argenteus

For S.argenteus tas med kommentar: TSAK (Tilhører Staphylococcus aureus-komplekset)

Kommentar:

kode RECP: Resistent for cefalosporiner, penicilliner

og karbapenemer.

For smittekommentarer se ALM-MM-Bakt; Varsling, frysing og videresending av bakterieisolat..

 

Husk å registrer telefonisk beskjed i komm.logg. Dokumenter også telefoniske og skriftlige varslinger som er gjort i labkommentarfelt.

 

 

Ved gjentatte positive MRSA prøver:

Mengde: Vekst av :

Organisme: methicillinresistent Staphylococcus aureus ev. meticillinresistent S.argenteus

Kommentar: RECP: Resistent for cefalosporiner, penicilliner og karbapenemer.

KJ: Kjent fra tidligere

I tillegg skal smittevernkommentarer legges til, se ALM-MM-Bakt; Varsling, frysing og videresending av bakterieisolat..

Gi beskjed til seksjonsleder MB i kontortid ellers til vaktpersonale på ettermiddag og helg/høytid. Dette gjelder inneliggende pasienter. Anbefaler å registrere dette i «komm.logg.

Uoverensstemmelse (diskrepans) og videre vurdering av prøver testet på Genexpert (GE hurtigtest) og dyrkning.

I enkelte tilfeller kan det oppstå diskrepans (uoverensstemmelse) mellom resultat på Genexpert og dyrkning.

 

MRSA kromagar jfr. referanselaboratoriet for MRSA:

o   Sannsynlighet for falske positive resultater? Ikke så uvanlig. Derfor bekreftes alltid methicillinresistens med lappediffusjon med cefoxitin (fra vekst på blodagar).

o   Sannsynlighet for falske negative resultater? Ingen screeningmetode finner 100%. Det kan skje at noen få MRSA varianter ikke vokser på MRSA kromagar. Det er forskjeller mellom ulike kromagarer mht. spatyper som vokser. Noen vokser godt og noen mindre godt.

Tiltak når diskrepans:

o   Melding om diskrepans, positiv GE hurtigtest og negativ dyrkning på MRSA screeningagar, sendes til med.faglig.rådgiver som oppfølgingsoppgave i Beaker.
Dersom praktisk gjennomførbart (tilstedeværelse ev. kommunikasjon via telefon,Teams,epost eller Beaker etter avtalt tilgjengelighet) bør med.faglig. rådgiver konsulteres i de videre vurderingene merket med * nedenfor.

Ø  Så ut prøven på blodagar (dersom det ikke allerde er utført)

Ø  Dokumenter i Beaker ev. vekst av staphylokokker på blodagar og identifiser med Maldi-Tof.

Ø  Ved vekst av Staphylococcus aureus eller S.argenteus utfør følsomhetstest.
Se avsnitt. Ny mistenkt methicillinresistent Staph.aureus eller methicillinresistent Staph.argenteus. «1.dag».
Følsomhetstesting utføres fra blodskål på MH-skål  etter AFAs anbefalinger og NordicAST brytningspunkttabell.

Ø  Sjekk CT-verdi på mecA/C og SCCmec. Dokumenter verdiene i Beaker under «lab.kommentar».
Verdiene vil sannsynlig være ulik dersom både MSSA og MRSE er tilstede i prøven.

Ø  Se avsnitt. Ny mistenkt methicillinresistent Staph.aureus eller methicillinresistent Staph.argenteus. «2.dag».
*Les av følsomhetstesten og besvar prøven.

Ø  Frys isolatet i boks 5.

Ø  *Dersom ingen vekst på blodagar, vurder behov for korrigering av svaret på GeneXpert fra «positiv» til «se merknad» og kommentaren GPXPFP : «Resultatet fra GeneXpert viser seg å være falsk positivt. Dyrkningsresultatet er gjeldende svar»

*I tillegg bør det anbefales nye screeningprøver for MRSA-dyrkning (ikke hurtigtest) dersom pasient med høy smitterisiko og/eller sårbar avdeling (eg. nyfødt, intensiv m.flere)

 

o   Dersom ingen vekst av MRSA/ meticillinresistent S.argenteus på screeningskål, men på blodagar, ta med  kommentar til rekvirenten KOMREK: «NB! Dette er en variant som ikke vokser på vårt selektive dyrkningsmedium for MRSA. Vennligst informer laboratoriet om dette ved fremtidige henvendelser mtp. screening/dyrkning for MRSA ev. methicillin resistente S.argenteus»

 

o   Ved negativ GeneXpert og positiv MRSA dyrkning:
Korriger resultatet på GE fra «negativ» til «se merknad» og ta med følgende kommentar GEXPFN: «Resultatet fra GeneXpert viser seg å være falskt negativt. Dyrkningsresultatet er gjeldende svar.