Grunnlagsinformasjon
REFERANSER
(1) Metoder for risiko- og sårbarhetsvurderinger i HNT - ROS
(2) Risikostyring i Helse Midt-Norge - Rammeverk (RIS) (Ikke tilgjengelig)
(3) Risikostyring i Helse Midt-Norge - Prosedyre (RIS) (Ikke tilgjengelig)
Arbeidsbeskrivelse
ANSVAR
Laboratorieledelsen er ansvarlig for at risikostyring blir anvendt for alle aspekter ved laboratorievirksomheten, slik at risikoer for pasientbehandling og muligheter for forbedring systematisk blir identifisert og fulgt opp.
ARBEIDETS GANG
Laboratoriet skal identifisere risikoer og muligheter til forbedring, og handle ut fra disse.
Laboratoriet skal etablere, implementere og vedlikeholde prosesser for å identifisere risikoer for pasientskader og muligheter for forbedret pasientbehandling. Risikoer kan identifiseres i preanalytiske, analytiske og postanalytiske prosesser.
Ledelsen i ALM legger vekt på å formidle en holdning om at identifisering av risikoer og muligheter for forbedring er en viktig del av jobben og ansvaret til samtlige ansatte. Det legges til rette for at de ansatte kan komme med forslag til forbedring og varsle om mulige risikoer gjennom meldingssystemet.
Tiltak som treffes for risikoer og muligheter skal som hovedregel registreres, og virkningen av tiltak bør evalueres.
Risikoer
Prosessen risikovurdering inkluderer planlegging, risikoidentifisering, risikoanalyse og risikoevaluering.
Hovedprinsipp i risikovurderinger (se figur 1):
1. Risikohendelser identifiseres
2. Sannsynlighet og konsekvens for hver enkelt risikohendelse vurderes og graderes
3. Eksisterende tiltak beskrives
4. Risiko for hver enkelt risikohendelse beregnes (sannsynlighet x konsekvens)
5. Nye risikoreduserende tiltak foreslås
6. Sannsynlighet, konsekvens og risiko vurderes etter nye tiltak
Figur 1: Prosesskart for risikovurderinger
Helse Midt-Norge har utarbeidet en felles risikomatrise som benyttes i hele foretaket. Risikomatrisen ses i figur 2, og beskrivelse av de ulike risikonivå er beskrevet i figur 3.
|
|
|
Figur 2: Helse Midt-Norges risikomatrise |
Figur 3: Helse Midt-Norges 4 risikonivå |
Tallene i risikomatrisen angir scoring. Denne er usymmetrisk, hvor konsekvens vektes høyere enn sannsynlighet.
Det finnes i HNT 3 ulike maler for risikovurderinger:
§ Enkel vurdering i sjekklisteform (Word)
§ Kvalitativ grov vurdering (Excel)
§ Rapport med verktøy (Word)
Disse malene ligger som relatert til overordnet prosedyre Metoder for risiko- og sårbarhetsvurderinger i HNT - ROS. I tillegg finnes det i EQS en egen modul for risikovurderinger. Bruk av denne modulen er beskrevet i dokument Risikovurdering i EQS, brukerveiledning.
Det vurderes i hvert enkelt tilfelle hvilken mal som er mest hensiktsmessig å bruke. ROS-vurderinger skal tilpasses formålet, og ikke være mer omfattende enn nødvendig.
Tiltak som gjennomføres etter ROS-vurderinger skal som hovedregel evalueres. Evalueringer skal dokumenteres.
Risikovurderinger gjøres i prinsippet ved alle avgjørelser, uten at det nødvendigvis lages en egen rapport ut ifra disse vurderingene. Dokumentasjon av risikovurdering kan gjøres veldig enkelt, og kan gjøres ved en beskrivelse i f.eks. verifiseringsrapport, endringsmelding eller metodebeskrivelse.
Oppbevaring og lagring av ROS-rapporter er beskrevet i ALM-; Oversikt over registreringer ved ALM.
Risikovurderinger er egen sak i avdelingsråd og i ledelsens gjennomgang. Identifisering av risikoområder og behov for risikovurderinger er en kontinuerlig prosess i avdelingen.
Plan for risikovurderinger
Katastrofesituasjoner og andre hendelser som gir
utfordringer for ALM bør risikovurderes jevnlig.
Se også ALM; Katastrofesituasjoner og andre hendelser som gir utfordringer for ALM (Ikke tilgjengelig). Tabell 1 viser utførte og planlagte
risikovurderinger for slike hendelser.
|
Hendelser |
Hyppighet |
Utførte risikovurderinger |
Planlagt tidspunkt og tema |
|
Katastrofe/masseskade |
5 år |
|
2024 Bakvakt, tilkalling, kompetanse, responstid, varighet |
|
Brann |
|
Årlig: Brannrunde for ansatte i avdelingen, e-læring Annethvert år: brannvernopplæring med øvelse |
|
|
Smittsomme sykdommer eller infeksjonsutbrudd, inkludert pandemi |
5 år |
2015: ROS Biologisk helsefare ALM MM.pdf 2020: ROS Smitterisiko COVID-19 MM.pdf |
2027 |
|
Bortfall av strømforsyning |
5 år |
2025 |
|
|
Bortfall av nødvendig personellressurs |
5 år |
2022: ROS-Rekruttering tilstrekkelig kompetanse.pdf Årlig: Forsvarlighetsvurdering av turnus |
2027 |
|
Bortfall av vann og gass |
5 år |
2024: ROS: Bortfall av vann og gass ved ALM (Ikke tilgjengelig) |
2029 |
|
Bortfall av kjøl/fryskapasitet |
5 år |
2026 |
|
|
IKT |
5 år |
2013: ROS produksjonssetting av ANP 3.6 2020: ROS Utsatt GoLive 2 Beaker HNT.pdf 2021: ROS Innføring av Beaker i ALM-HNT.docx 2021: ROS HNT HMN LAB Risk Total ALM v.2.0.xlsm 2022: ROS-Innføring Helseplattformen ALM.pdf 2022: ROS-Innføring HP-Link HNT.pdf Rutiner i ekspedisjon og pasientflyt før prøvetaking 2024: Pasientflyt i HP. ROS-vurdert i KIS: Risikorapport av ROS 2 GoLive-perioden Helseplattformen fra Klinikk for intern service (Ikke tilgjengelig) 2024: ROS-Innføring Helseplattformen ALM 2024.pdf 2024: ProSang 9. Utført regionalt av Hemit 2024: ROS-Innføring Helseplattformen ALM 2024 revisjon_september.xlsx 2024: ROS-Innføring Helseplattformen ALM 2024 rev_oktober.xlsx |
2024 Forvaltning av Beaker. Samarbeid med SOH |
|
Utslipp til vann, luft eller jord |
5 år |
2019: ROS-ytre miljø 2019.pdf Utføres på foretaksnivå |
|
|
HMS |
5 år |
Årlig: vernerunder, HMS, Forbedring 2014: ROS Kjemisk helsefare ALM 2014.pdf Ø Risikovurderes kontinuerlig i ECOonline 2019: ROS Vold og Trusler ALM 2019.pdf 2022: Risikovurdering av gravides arbeidsmiljø 2024: Utført av Medco dinHMS Trøndelag |
|
|
Transport |
5 år |
2012: ROS Transportstreik prøvesendinger 2012.pdf 2021: Protokoll (GDPR art 30) Busstransport mellom SL og SN.pdf |
2025 |
|
Forsyning |
|
|
2025 Logistikk og forsyning. Samarbeid med SOH. Ny sentral forsyning på Heimdal – stengte veier, avbrudd i forsyning |
Tabell 1: Utførte og planlagte ROS-vurderinger for utfordringer i ALM
Andre utførte risikovurderinger står i tabell 2. Tabellen er ikke utfyllende.
|
Seksjon |
Rapport |
|
BB |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
MB-L |
2017: ROS Konsekvensvurdering manuell innleggelse av svar.pdf |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
MB-N |
|
|
|
|
|
|
2024: Dokumentet er ikke gyldig (Ikke tilgjengelig) |
|
MM |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2023: ROS-vurdering Optochin og pneumokokk agglutinasjonstest.pdf |
|
|
|
|
Vekt, volum, temperatur |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2023: ROS pipetter 2023.xlsx |
|
ALM |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2022: ROS-Hyppighet av dokumentrevisjoner ALM 2022.pdf 2022: ROS-Hyppighet av dokumentrevisjoner ALM 2022 - vedlegg.pdf |
|
|
2023: Risikovurdering: Overgang til NS-EN ISO 15189:2022 (Ikke tilgjengelig) |
|
|
2023: ALM-Risikovurdering; Eksport av EQS-dokumenter (Ikke tilgjengelig) |
|
|
2023: Risikovurdering akkrediteringsmerking (Ikke tilgjengelig) |
|
|
2023: ALM-; Risikovurdering: Avklare behov for rekvisisjoner med etiketter (Ikke tilgjengelig) |
|
|
|
|
HMS |
2018: ROS Ergonomiske risikoforhold Poliklinikk 2-Sykehuset Namsos.pdf |
|
|
Tabell 2: Utførte ROS-vurderinger i ALM
|
Tema |
Planlagt tidspunkt |
Ansvar |
Deltakere |
|
Kvalitetssikring av kompetanse ved opplæring på preanalyse |
September 2024 |
ABF/KP |
Karin, Heidi, Gøril, Inger M, Espen |
|
Overgang til serum som foretrukket prøvemateriale |
Gjennomføres ikke regionalt på dette tidspunktet |
|
|
|
Regional revisjon: Forvaltning av Beaker |
5. desember 2024 |
SOH/Regionalt |
|
|
Sendeprøve-rutiner |
November 2024 |
HMO |
Inger, Anne Kristin, Gøril, Maren |
|
Ekstern prøvetaking: Kvalifikasjoner hos personell utenfor ALM – DMS, sengepost, barnesykehus |
Februar 2025 |
HMO |
Karin, Heidi, Geir, Inger, Gøril, Carina |
|
DPIA (personvern) Prosang 9 |
Pågående |
Hemit/regionalt |
|
|
Dyrkning av trombocyttkonsentrat for Namsos (Behov for endrede rutiner?) |
Oktober 2024 |
BHS |
|
|
Filmarray Levanger – rutiner og arbeidsflyt MM/MB-L |
September 2024 |
GeK |
Geir, Heidi |
|
Kritisk bemanning |
Oktober 2024 |
KL |
Ledere |
|
Namsos: Daglig/Katastrofe/masseskade: Bakvakt, tilkalling, kompetanse, responstid bakvakt, varighet |
September 2024 |
KL |
Karin, Kjetil, Anne Marie, Kine, Julie S, Julie H, Birgit, Gøril |
|
Blodbankbemanning helg og helligdager NA |
September 2024 |
KL |
Siri, Birgit, Julie S, Beathe, Gøril, Birgit, Karin |
Tabell 3: Planlagte ROS-vurderinger
Muligheter for forbedring
ISO 15189:2022 har et mye større fokus enn 15189:2012 på å finne muligheter for forbedring og å iverksette tiltak for forbedring. Laboratoriet skal identifisere muligheter til forbedring, og utvikle, iverksette og dokumentere nødvendige tiltak. Virkningen av iverksatte tiltak skal som hovedregel evalueres. Planer og mål skal kommuniseres til ansatte.
ALM formidler en lav terskel for at ansatte kan komme med forslag til forbedring. Muligheter for forbedring kan også identifiseres gjennom bl.a. risikovurderinger, opplæring av nyansatte, gjennomgang av SLP-resultater, internrevisjon, eksterne revisjoner og tilsyn, klager, forslag fra brukere og Ledelsens gjennomgang.
Muligheter til forbedring og forslag til tiltak kan registreres i meldingssystemet som forbedringsforslag. Disse behandles av meldingsansvarlige iht. ALM-; Melding og behandling av avvik, klager, forslag og endringer i EQS.
Tiltak for forbedring kan også dokumenteres i bl.a. revisjonsrapporter, ROS-vurderinger og handlingsplaner.