Hensikt

Dette dokumentet gir overordnede føringer for gjennomføring av risiko- og sårbarhetsvurderinger (ROS) i HNT. Risikovurderinger har til hensikt å gi virksomheten, ledere og medarbeidere en strukturert tilnærming til å identifisere, vurdere, håndtere og kommunisere risiko, og derigjennom understøtte styringsevnen og trygge måloppnåelsen. Risikostyring er en integrert del av virksomhetsstyringen i Helse Nord-Trøndelag og bidrar til prioritering og velbegrunnede valg. Risikovurderinger inngår i arbeidet med å realisere muligheter samt å unngå tap. Dette kan være relatert til blant annet liv og helse, driftsavbrudd, ytre miljø, infosikkerhet, omdømme eller økonomiske/ materielle verdier. 

 

Omfang

Alle i HNT med leder- og fagansvar som utfører risikovurderinger - begrunnet i lovkrav eller fag/drift/situasjon. Prosessen risikovurdering inkluderer planlegging, risikoidentifisering, risikoanalyse og risikoevaluering, men ikke risikohåndteringen.

Prosedyren er basert på NS 5814:2021 (Krav til risikovurderinger) og NS-ISO 31000:2018 (Risikostyring retningslinjer). Prosedyren følger de regionale dokumentene 

Risikostyring i Helse Midt-Norge - Rammeverk (RIS) (Ikke tilgjengelig) og

Risikostyring i Helse Midt-Norge - Prosedyre (RIS) (Ikke tilgjengelig)

inkl. risikokriterier, gradering av sannsynlighet og konsekvens, samt risikonivå og risikomatrise.

Grunnlagsinformasjon og definisjoner - se fanen "Bakgrunn".

 

Arbeidsbeskrivelse

Ansvar

Adm. direktør er ansvarlig for at nødvendige risiko- og sårbarhetsvurderinger gjøres og oppdateres på foretaksnivå.

Klinikkledere er ansvarlig for at nødvendige risiko- og sårbarhetsvurderinger gjøres og oppdateres i klinikken.

Kvalitetssjef i HNT har ansvar for prosedyre, metodikk og systemstøtte.

Risikovurderinger er i mange tilfeller lovpålagt, se fanen "Bakgrunn"

Arbeidets gang

Hvilken metode som velges vil være avhengig av temaet/analyseobjektets kompleksitet, pris og verdi. Jo høyere kompleksitet og verdi jo mer kompleks metode bør velges. ROS-vurderingen skal tilpasses formålet, og ikke være mer omfattende enn nødvendig.

4 metoder med ferdige maler er tilgjengelig i HNT under fanen Relatert: _

1. ROS - enkel vurdering (kompleksitet liten - sjekklisteform i word)
2. ROS - kvalitativ grov vurdering, krever ikke spesifisering av graderingen av sannsynlighet og konsekvens (kompleksitet middels - Excel skjema)
3. ROS - kvantitativ grov vurdering, benytter spesifisering av graderingen sannsynlighet og konsekvens med tilhørende tallgradering for risiko (kompleksitet noe høyre enn kvalitativ).
4. I EQS risikomodul med eget risikoskjema og egen dokumenttype for rapportgenerering, se 

Risikovurdering i EQS, brukerveiledning

I alle metodene stiller man de 3 spørsmålene:

1. Hva kan gå galt (uønsket hendelse, risikokilde), hvor sannsynlig er det, og hva er konsekvensene?
2. Hva kan vi gjøre for å hindre dette, eller redusere sannsynligheten for at det skjer?
3. Hva kan vi gjøre for å redusere konsekvensen dersom det likevel skjer?

 

Figur 3  Risikostyringsprosessen, ihht. ISO 31000:2018

 

Risikovurdering

Risikovurderingen er den overordnede prosessen med de 3 aktivitetene:

1. Risikoidentifisering
2. Risikoanalyse
3. Risikoevaluering

 

Risikoidentifiseringen

Her lages en liste av uønskede hendelser og farer. Denne delen er særdeles viktig. Kommer en uønsket hendelse eller fare ikke med her, blir den ikke behandlet senere i prosessen. Det er derfor viktig at gruppen er tverrfaglig sammensatt, og tilsammen behersker alle deler av prosessen/temaet som skal risikovurderes. Risikoidentifiseringen kan gjøres ved ulike former for «brainstorming» eller systematisk gruppearbeid, f.eks. en SWOT-analyse. Arbeidet starter med en systematisk informasjonsinnhenting av:

Risikoanalysen

Prosess for å forstå formen/arten for risiko og bestemme risikonivået.
Det gjøres ved å finne og vurdere/gradere:

1. Konsekvensene av hendelsene
2. Årsakene til hendelsene
3. Sannsynligheten for at hendelsene skal skje
4. Hvilke barrierer/tiltak har vi - for å hindre at hendelsen skjer og at eventuelle konsekvenser reduseres dersom det skjer

Figur 4 Analyseverktøyet "Bow-tie" - kan brukes i risikoanalysen

 

Her er det viktig at man legger særlig vekt på å identifiserer de utløsende/initierende uønskede hendelsene.

 

Risikoevalueringen

Resultatene dokumenteres og drøftes, og brukes  som grunnlag i den fremtidige risikohåndteringen. Det er særdeles viktig å sette ord på og drøfte usikkerheten i de ulike konekvensområdene. Risikohåndteringen omtales ikke i dette dokumentet.

 

Risikoakseptkriterier og risikomatrise

Risikoakseptkriterium: kriterium som legges til grunn for beslutning om akseptabel risiko. Risikonivå kan uttrykkes med ord eller være graderte med tall etter en tabell, eller en kombinasjon, f.eks. ulike soner i en risikomatrise, se fig 1 og 2.

Å fastsette akseptkriteriene er vanligvis ikke en del av risikovurderingen, men en viktig del av risikostyringen som må være på plass før risikovurderingen oppstartes. Dette er spesielt viktig ved bruk av ROS kvantitativ grov vurdering. Akseptkriteriene i risikomatrisen er faste for foretaket, og skal ikke endres. Gjøres det likevel endringer må disse begrunnes og dokumenteres skriftlig, og hvis mulig gjøres før risikoanalysen påbegynnes.

 

Referanser

 

 

•Sannsynlighet for at en hendelse skal skje, eller frekvens innen en gitt tidsperiode

•Potensialet for at noe skal skje - muligheten

•Beskrives subjektivt eller objektivt, kvalitativt eller kvantitativt

•Eng: «Likelihood / probability»