SN- Retningslinje for standardisert pleie av intensivpasienten v. 1.13

Hensikt

Prosedyren er utarbeidet gjennom gruppearbeid blant alle sykepleierne på Intensiv. Hensikten er å samle alle rutiner, kontroller, observasjoner og standarder for å kvalitetssikre den utøvende behandling og sykepleie som blir utført til intensivpasienten. Prosedyren gjelder intensivsykepleiere og annet pleiepersonell ved Intensivavdelingen, Sykehuset Namsos.

Omfang

Prosedyren omfatter alle pasienter som defineres som Intensivpasient i følge NIR registreringssystem (Norsk Intensivregister). Alle operasjonspasienter som blir i intensivavdelingen mer enn 24 timer, blir også betegnet som intensivpasienter.

Grunnlagsinformasjon

"Intensivsykepleie er spesialisert sykepleie av akutt og kritisk syke pasienter, som har manifest eller potensiell svikt i vitale funksjoner. Intensivsykepleie innebærer å delta aktivt i prosessen mot å gjenopprette pasientens helse eller å legge til rette for en verdig død."(1)

”En intensivpasient er intensivpasient når det foreligger truende eller manifest, akutt svikt i en eller flere vitale funksjoner, og svikten antas å være helt eller delvis reversibel.”(1)

Ansvar

Sykepleiere og spesialsykepleiere ved Intensivavdelingen med ansvar for behandling og pleie av intensivpasienter.

Arbeidets gang

Prosedyren beskriver en minimum standard. Hos ustabile pasienter må observasjonsfrekvens økes.

Sykepleiere som har ansvar for en eller flere intensivpasienter skal arbeide etter yrkesetiske retningslinjer som er grunnlag for utøvelse av all sykepleie(2), og funksjonsbeskrivelse for Intensivsykepleiere(3).

Utfyllende informasjon følger under hvert punkt.

 

Arbeidsbeskrivelse

Ved vaktskifte skal det foretas systemsjekk ved påtroppende og avtroppende ansvarlig sykepleier. Dette innebærer å kontrollere alle pågående infusjoner (styrke, dosering, forordning), kontrollere innstillinger på respirator, kontrollere alarmgrenser på respirator og scop, se over venøse innganger og evt dren hos pasienten.

Å ha ansvar for intensivpasienten innebærer å:

- Kontinuerlig overvåke

- Gjøre en total, klinisk vurdering av pasienten

- Prioritere arbeidsoppgaver

- Administrere medikamenter og ordinasjoner

- Dokumentere / rapportere

- Kontinuerlig jobbe forebyggende, behandlende, lindrende og rehabiliterende relatert til :

                                 - Smerter

                                 - Infeksjoner

                                 - Kontrakturer

                                 - Trykksår

                                 - Ernæringssvikt

                                 - Tromboemboliske tilstander

                                 - Intensivdelirium

Målområder:

1.   Respirasjon

2.   Sirkulasjon

3.   Bevissthetsnivå / Søvn

4.   Kommunikasjon / Sanser

5.   Ernæring / væske / elektrolyttbalanse

6.   Eliminasjon

7.   Infeksjonsbehandling / sepsisobservasjon

8.   Hud / vev / sår

9.   Smerte

10. Aktivitet / funksjonsnivå

11. Sosialt / kulturelt

12. Dokumentasjon / Administrative oppgaver

 

1.   Respirasjon

* Monitorering: Overvåke oksygensaturasjon med fingerprobe eller øreprobe, oksygenbehandling dokumenteres. 

* Observere og dokumentere respirasjonsfrekvens, dybde, thoraxbevegelser, respirasjonslyder, evt bruk av hjelpemuskler.

* Hoste / slimproduksjon / behov for suging dokumenteres.

* Forebygging av respirasjonsproblemer ; 30 grader hevet hodeende, smertelindring til god hostekraft, bruk av PEP-ventil, instruere og opplyse om viktighet av tiltaket.

 Respiratorbehandling:

  • Kontinuerlig dokumentasjon av respiratorinnstillinger og endringer via Picis.  Alarmgrenser kontrolleres og dokumenteres hver vakt.
  • Blodgasser etter forordning og ved behov
  • Tubestell, trepunkts fiksering av tube, Dokumentere cm ved tenner. Cuffmåling min x 1 pr vakt når det ikke brukes IntelliCuff. Dokumentere innsatt væskemengde ved Bivona track
  • Skifte tubeleie hver 4. dag
  • Auskultasjon lunger min x 1 pr vakt og evt ved snuing
  • Cuffsprøyte tilgjengelig v/ respirator
     
     
  • Suging ved behov, lukket sugesystem er førstevalg
  • Ved mye slimproblematikk, vurdere bruk av perkusjonsmodul på intensivseng
  • Pre- og postoksygenering ved suging og frakobling
  • Skiftefrekvenser for filter, svivel,ekspirasjonsventil og slangesystem i følge prosedyre (relatert)
     
     
  • Forstøving etter forordnede frekvenser, ved Mucomyst - daglig varmedesinfeksjon av flerpasients forstøverutstyr, forstøv NaCl etterpå ved enpasients forstøverutstyr
     

VAP-forebygging:

  • 30 grader hevet hodeende
  • Munnstell for intuberte pasienter i følge prosedyre (relatert)
  • Rask oppstart av enteral ernæring i følge prosedyre (relatert)

Tracheostomi:

  • Portex kanyle ved innleggelse, skifte til Bivona etter min en uke i følge prosedyre (relatert)
  • Bruk av taleventil på Bivona kanyle for pasienter med tilstrekkelig egenrespirasjon i følge prosedyre (relatert)
  • Ved mye bruk av taleventil, - vurder puritanfukter i perioder ved seigt slim.

Maskebehandling:

  • Riktig valg av maskestørrelse. Vurdere behov for trykkavlastning
  • Juster alarmgrenser for å unngå forstyrrende alarmer i følge prosedyre (relatert)
  • Innstillinger og endringer dokumenteres automatisk gjennom Picis
  • Blodgasser etter forordning og ved behov
  • Dokumentere varighet av maskebehandling (Picis og NIR/Nas) og pausetid, gi pasienten mulighet til å fukte munnen

 

 2. Sirkulasjon  

  • Monitorering : Overvåke hjerterytme med 5-avlednings- EKG. Alle parameter dokumenteres automatisk gjennom Picis
  • Kontinuerlig invasivt BT ved arteriekanyle, eller periodisk måling via NIBT. Vurder hyppighet ved NIBT-måling
  • Observere og dokumentere hudfarge og temperatur, kapillærfylling, ødemer.
  • CVP x 1 pr vakt hvis ordinert
  • Hemodynamisk monitorering ved innlagt Picco, målinger og kalibreringer etter behov
  • Invasiv trykkmåling. Kalibrer alltid invasivt overvåkningsutstyr ved hvert vaktskifte og etter fra-og tilkobling
  • Inspeksjon, skiftefrekvenser og riktig fixering av alle venøse /arterielle tilganger - observere infeksjonstegn. I følge prosedyrer (relatert)
  • Bruk av infusjoner / vasoaktive medikamenter til sirkulasjonsbehandling; Riktig konsentrasjon / administrering jfr forordning. Dobbelkontroll. I følge prosedyre (relatert)
  • Observasjon av evt blødning via dren, sår, bandasjer, urin, avføring, oppkast
  • Blodprøvetaking etter forordning, blodgasser etter behov
  • Væskebalanse kommer frem kontinuerlig gjennom Picis, også akkumulert væskebalanse pr døgn
  • Daglig vekt når pasienten har intensivseng

 

3. Bevissthetsnivå / søvn

  • Observere grad av bevissthetsnivå for ikke-sederte (komatøs, somnolent, våken) - GCS
  • Pupillerefleks observeres; Belys pupillen direkte med en lykt, anmerk så størrelse og reaksjon på lys. Pupillestørrelse dokumenteres med tall(5).
  • Tilstrebe nivå av sedering etter ønsket RASS-score. Dokumentere
  • Tilstrebe økt grad av våkenhet på dagtid, der ikke annet er bestemt, og dokumentere søvn på natt.
  • Forsøk å balansere mellom aktivitet og hvile, gi pasienten mulighet til perioder med ro, obs støydemping, redusere besøk, planlegge gjøremål

 4. Kommunikasjon / Sanser

  • Utrede omkring funksjonsnivået før innleggelse, er pasienten klar og orientert, dement, nedsatt hørsel, syn, evt afasi - dokumentere
  • Fukting av øyne med kunstig tårevæske hos sederte pasienter hver 4-6. time
  • Dokumentere kommunikasjonsnivå hos sederte pasienter, eks nikker, rister på hodet, lese på leppene
  • Orientere respiratorpasienter under våkne perioder om dato, klokkeslett, tilstand i korte trekk, og om frafall av stemme hos intuberte/ tracheotomerte.
  • Utrede mulighet for taleventil hos tracheotomerte med Bivona som er selvpustende, ønsket tubestørrelse i følge prosedyre (relatert)dokumenter bruken av taleventil

5. Ernæring / væske / elektrolyttbalanse

  • Væskeregnskap via Picis. Dokumenteres i kurve før overflytting til post.
  • Tidlig oppstart med enteral ernæring i følge prosedyre (relatert)
  • Definere kaloribehov og føre kaloriliste i overgang mellom parenteral / enteral ernæring og føde pr os.
  • Rekvirere og kontrollere forordnede blodprøver, holde oversikt over utvikling i aktuell prøvestatus.
  • Se til at intensivpasientene har en gyldig screening til enhver tid

 6. Eliminasjon

  • Vannlating: Måling av timediurese / døgndiurese opp mot væskebalanse. Observere utseende og lukt, evt retensjon. Bruk av scanner for å sjekke blærevolum, blæreskylling ved behov. Kateterpleie
  • Tarmfunksjon: Tarmtømmingsmønster, konsistens og utseende, obstipasjon, bukomfang, vurdere bruk av laksantia, lytte på tarmlyder x 1 pr vakt - dokumentere
  • Regne ut antatt perspiratio og dokumentere kl 14, 21 og 05:55.

 

 7. Infeksjonsbehandling / Sepsisobservasjon

  • Observere tidlige tegn på sepsis-utvikling (respirasjonsfrekvens, puls, BT, bevissthet, temperatur, kapillærfylling) 
  • Observere tempstigning / frostanfall og vurdere dyrkningsprøver (blodkultur, urin, ekspektorat og evt andre)

 

8. Hud / vev / sår

  • Stabile pasienter gies leieendring hver 2. - 3. time, evt individuell vurdering i forhold til pasientens tilstand
  • Hudstatus vurderes under stell
  • Ved operasjonssår, observere bandasjer, angi frekvenser for skifting og evt vaskeprosedyrer. Ved sårskift utover vanlige rutiner for operasjonsbandasjer, skrives G3 i epj.

 

9. Smerte

  • Observere tegn på smerte - puls, BT, uro, ansiktsuttrykk
  • Kartlegge smerte med VAS til våkne, samarbeidende pasienter
  • Optimal smertebehandling ved å administrere smertestillende medikamenter, samt tiltak som ro, dempet lys, trygghet.

 

10. Aktivitet / funksjonsnivå

  • Avhengig av egenomsorgs- og funksjonsnivå / sedasjonsnivå
  • Observere kroppsbevissthet, kraft og bevegelighet i alle ekstremiteter
  • Gjennombevegelse av alle ledd daglig, flere ganger, i samarbeid med fysioterapeut
  • Utrede mobiliseringsmuligheter, starte mobilisering så tidlig som mulig.
  • Bruke intensivsengens muligheter for leieforandringer, evt bruk av perkusjonsmodul for slimmobilisering

 

11. Sosialt / Kulturelt

  • Legge forholdene til rette for tilstedeværelse for pårørende
  • Tilpasse informasjonen, tilrettelegge for informasjonsmøter med pårørende
  • Sette grenser / styre besøk ut fra pasientens tilstand

 

12. Dokumentasjon / Administrative oppgaver

  • Bidra til igangsetting og deltagelse på tverrfaglige møter av informativ og behandlingsmessig karakter. Sørge for at slike møter blir planlagt når intensivpasienten har liggetid over en uke
  • Gjennomføre daglige visitter med anestesilege
  • Gjennomføre legeforordnede behandlingstiltak
  • Bestille lab-prøver / mikrobiologiske prøver, hente ut svar, bestille / administrere transfusjon av blodprodukter
  • Følge opp prosedyrer og behandlingsregimer
  • Informere og veilede pasient og pårørende(3)

 

Referanser

1. Definisjoner vedtatt av NSFLIS Generalforsamling 2004

2. Yrkesetiske retningslinjer for sykepleiere

3.  Funksjonsbeskrivelse for intensivsykepleier

4. Standard Intensivpasient. Prosedyre fra Sykehuset Innlandet HF, 01.07.2009.

5. Guldrandsen, Tove og Stubberud, Dag-Gunnar ; "Intensivsykepleie" Akribe AS2010, 2. utgave

 

Søkeord

Standarisert pleie, intensiv, intensivpasient, intensivavdeling, intensiv-pasient, intensivsykepleie