Hensikt
Med epikrise menes sammendrag av tilgjengelige journalopplysninger i tilknytning til undersøkelse eller behandling av en pasient som er nødvendige for at videre behandling eller oppfølging av pasienten innenfor helse- og omsorgstjenesten kan skje på en forsvarlig måte.
Hensikten med prosedyren er å beskrive rutine for utforming, adressering og elektronisk overføring av epikrise og poliklinisk notat.
Omfang
Prosedyren gjelder for alt helsepersonell som utfører arbeid i forbindelse med oppretting, utforming og utsendelse av epikriser, og omfatter både poliklinikk og inneliggende pasienter i Helse Nord-Trøndelag HF.
Grunnlagsinformasjon
Jfr Lov om helsepersonell kapittel 8, § 45 Utlevering av og tilgang til journal skal helsepersonell som skal yte eller yter helsehjelp til pasient etter Helsepersonelloven, med mindre pasienten motsetter seg det, gis nødvendige og relevante helseopplysninger i den grad dette er nødvendig for å kunne gi helsehjelp til pasienten på forsvarlig måte. Det skal fremgå av journalen at annet helsepersonell er gitt helseopplysninger.
Jfr Lov om helsepersonell kapittel 8, § 45 a.Epikrise bør pasienten gis anledning til å opplyse hvem epikrise skal sendes til. Med mindre pasienten motsetter seg det, skal det ved utskrivning fra helseinstitusjon oversendes epikrise til innleggende eller henvisende helsepersonell, til det helsepersonellet som trenger opplysningene for å kunne gi pasienten forsvarlig oppfølging, og til pasientens faste lege. Det skal også sendes epikrise ved poliklinisk behandling eller behandling hos spesialist.
Dersom det ikke er mulig å sende epikrise samtidig med utskrivning, skal epikrise uansett sendes innen forsvarlig tid etter at helsehjelpen er avsluttet.
Samarbeidsavtale mellom kommunene og HNT – Retningslinje 1 - Pasientsamarbeid sier i punkt 3.1.2 Utreiseklar pasient (punkt f):
"Epikrise eller tilsvarende informasjon, med eventuelle endringer i pasientopplysninger etter at pasienten ble vurdert som utskrivingsklar, sendes elektronisk ved utreise". Det betyr at epikrise må sendes før pasienten reiser.
Jfr Forskrift om pasientjournal §13 Krav om tilgangsstyring og §14 Krav til loggføring kan journalopplysninger bare gjøres tilgjengelig for personell som gjennom autentisering kan bekrefte sin identitet på en sikker måte, og det skal loggføres hvem som har fått tilgang til opplysningene.
Arbeidsbeskrivelse
Ansvar
Behandler, annet helsepersonell og sekretærer i Helse Nord-Trøndelag som har oppgaver knyttet til utforming, adressering og utsendelse av epikriser er ansvarlig for at prosedyren følges, og at det fungerer i alle ledd.
- DL = DocuLive
- PAS og MyWay2PAS = Pasientadministrative system
- TGK = Talegjenkjenning
|
OPPGAVE |
ANSVAR |
|
LAGE EPIKRISE ETTER INNLEGGELSE |
|
|
Opprett epikrise og knytt epikrise til riktig opphold. Krav til innhold: Epikrisen skal inneholde opplysninger som er relevante og nødvendige for å yte helsehjelp til den enkelte pasient, jf. helsepersonelloven § 40. Den skal gi en oversiktlig og samlet fremstilling av pasientens helsetilstand, den skal være lett å forstå for annet kvalifisert helsepersonell, og det må klart framgå hva som er plan for videre behandling og oppfølging og hvem som er ansvarlig for hva. Bruk epikrisemal for døgnopphold fra DL eller lag mal i TGK. Se eksempel på epikrisemal og mal for legemiddelliste under Relatert. Unntak for bruk av mal: På pasienter med korte, ukompliserte opphold er en kort standardtekst eller et kort notat om hva som er gjort og hva som skal følges opp tilstrekkelig. En oversikt over hvilke opplysninger som kan være relevante og nødvendige, er angitt i Forskrift om pasientjournal § 5 - 8. En oppdatert og samstemt liste over legemidler i bruk er en del av epikrisen og skal alltid følge pasienten ved skifte av omsorgsnivå. - Godkjenn epikrisen. |
Behandler |
|
Lag oppgavemelding og kryss av for riktig adressering:
Fyll inn nødvendig informasjon til sekretærene (dokumentsenteret, kodesekretærer, sekretær i den enkelte enhet): henvisninger, kontroller, tilleggsundersøkelser, blodbrøver, rtg, aktuelle diagnosekoder, prosedyrekoder og koder for pakkeforløp, og hvem som eventuelt er kontrasignerende lege. OBS! Sekretærene kvalitetssikrer riktig adressering og at koder er registrert før epikrisen sendes. Hvis epikrisen sendes før dette er gjort, fører det til at det må lages revidert epikrise. Mottaker av epikrisen vil da få sendt flere epikriser på samme opphold. Dette må vi prøve å unngå. Se rutine for revidert epikrise under Relatert. |
Behandler |
|
Behandle oppgavemelding Sjekk postkasse jevnlig og utfør oppgaver i hht oppgavemelding:
|
Sekretær dokumentsenteret Seksjonssekretær |
|
Signering og utsendelse Åpne postkasse, se igjennom epikrisen og signer. Gi eventuelt beskjed til kontrasignerende lege at epikrise er ferdig til kontrasignering. Når kontrasignerende lege signerer, vil epikrisen bli sendt til alle adressater dersom epikrise kun inneholder elektroniske mottakere. Epikriser som inneholder mottakere som mottar papirkopi, havner på utsendelsesliste og i disse tilfellene må epikrisen skrives ut for at den skal bli sendt elektronisk. Hvis mottaker ikke er elektronisk mottaker, må epikrisen skrives ut og sendes pr post. Når pasienten har behov for oppfølging av kommunal helsetjeneste på utreisedag, er det viktig at informasjonen gjøres tilgjengelig for sykepleietjenesten/psykisk kommunehelsetjeneste til det tidspunkt som er nødvendig for å kunne gi pasienten forsvarlig oppfølging. Epikrisen må i disse tilfellene sendes før pasienten forlater avdelingen. |
Behandler Kontrasigneres av spesialis |
|
EPIKRISE VED OVERFLYTTING MELLOM AVDELINGER INTERNT I SYKEHUSENE |
|
|
Det skal lages en epikrise pr avdelingsopphold. Ved intern overflytting skal legemiddelliste ved utreise ikke legges inn i epikrisen. Legemiddelliste skal inngå i epikrisen når pasienten skrives ut fra sykehuset. |
Behandler Kontrasigneres av spesialist |
|
POLIKLINISK NOTAT (EPIKRISE) ETTER POLIKLINISK KONSULTASJON |
|
|
Lag poliklinisk notat/epikrise med relevant og nødvendig informasjon. Benytt eventuelt poliklinisk epikrisemal. Eventuell oppfølging fra kommunehelsetjenesten må framkomme i epikrise/brev. Notatet/epikrisen adresseres alltid til fastlege og henvisende lege. Hvis pasienten har behov for kommunale tjenester etter konsultasjonen må notatet i tillegg adresseres: Nye behov: Saksbehandlertjenesten Pasienten mottar kommunale tjenester fra før: Sykepleietjenesten eller Psykisk helsetjeneste. Godkjenn, signer, evt kontrasigner notatet. I klinikker der det brukes behandlerlapp: Fyll ut, spesifiser hoveddiagnose og bidiagnose, og få med øvrige diagnose- og prosedyrekoder og takster som har vært aktuelt for det polikliniske oppholdet. Behandlerlappen sendes med pasienten eller leveres til poliklinikkekspidisjonen for besøksregistrering i MyWay2PAS uten ugrunnet opphold. |
Behandler Kontrasigneres av spesialist |
Referanser
Lov om helsepersonell kapittel 8, § 40 Krav til journalens innhold
Lov om helsepersonell kapittel 8, § 45 Utlevering av og tilgang til journal
Lov om helsepersonell kapittel 8, § 45 a.Epikrise
Samarbeidsavtale mellom kommunene og HNT – Retningslinje 1 - Pasientsamarbeid