KBD-; Interne revisjoner v. 3.7

Hensikt

Prosedyren skal sikre at Avdeling for Bildediagnostikk (ABD) i HNT følger retningslinjer for intern revisjon i henhold til ISO 9001:2015, ISO 14001:2015, samt Strålevernforskriften.

Omfang

Alle hovedområdene av standarden skal være revidert i løpet av 3 år.

I tillegg kan ledelsen bestille revisjon etter behov.

Minst hvert 3. år skal det ifølge Miljørevisjon, intern revisjon av miljøstyringssystemet (ISO 14001) utføres revisjon i forhold til ytre miljø. ABD har valgt å ta med ytre miljø inn i alle revisjoner. Det samme gjelder strålevern.

De to bildediagnostiske avdelingene i HNT skal revidere hverandre.

Arbeidsbeskrivelse

Aktivitet

Ansvarlig 

Dokumentasjon

Revisjonsplan:

  • Det utarbeides en 3 års plan med fokusområde for interne revisjoner og kliniske revisjoner
  • Planen skal sikre at ABD dekker kravet om revisjon av alle fagområder for begge revisjonstyper

 

Kvalitetsrådgivere

i Levanger og Namsos

 

Ligger i EQS som eget dokument, samt vedlagt denne prosedyren som et avhengig dokument

Dato for gjennomføring:

  • Hvilken uke revisjonene fortrinnsvis skal gjennomføres er angitt i årshjulet for ABD ABD-; Årshjul- SL og for Namsos ABD-; Årshjul- SN
  • Kvalitetsrådgiver sender innkalling med forslag til dato for IR til avdelingslederne i januar
  • Dersom endring av dato i etterkant av avtale, har avdelingsleder ved revidert enhet ansvar for å avtale ny dato, samt organisere personell, møtelokaler og møtemat

 

 

Kvalitetsrådgivere

 

Avdelingsleder

 

Uker for gjennomføring angitt på årshjul

Varsel om internrevisjon:

  • Sendes til avdelingsleder for revidert part, samt kvalitetsrådgiver senest 3 uker før revisjon. Revisjonsleder får avsatt dedikert tid til dette
  • Avdelingsleder har ansvar for at de som skal intervjues er informert og til stede ved revisjonen. Avdelingsleder har også ansvar for å sende navn på intervjuobjektene til revisjonslaget innen en uke etter mottatt varsel
  • Revisjonsteam kan be om å få tilsendt dokumenter/planer/statistikk som vurderes relevante for revisjonen
  • For mer informasjon, se «Varsel om internrevisjon» (relatert)

 

Revisjonsleder på revisjonsteam

 

 

Avdelingsleder ved revidert enhet

 

Lagres på teams

Utarbeiding av spørsmål og forberedelse:

  • Revisjonsleder og med-revisor utarbeider spørsmål i samarbeid med kvalitetsrådgiver ved egen enhet for å sikre best mulig dekning av standarden. Gruppen får avsatt 1 dag i avdeling til dette. Fortrinnsvis uke er definert i årshjulet for ABD
  • Annet relevant personell kan spørres om hjelp ved behov (fagradiograf, avd.leder, fagavdeling)
  • Revisjonsteamet skal sette seg godt inn i aktuelle dokumenter før revisjon (prosedyrer/avviksstatistikk osv.)
  • Kvalitetsrådgiver ved egen enhet lager dersom ønskelig en rapport fra avviksstatistikken og sender til revisjonsteam før forberedelsesmøtet

 

Revisjonsteam

 

Kvalitetsrådgivere

 

Annet relevant personell

 

Lagres på teams

Møtelokaler/Møtemat mm:

Kvalitetsrådgiver ved aktuell enhet

 

Se også informasjon under «varsel om internrevisjon»

 

Kvalitetsrådgivere

 

Avdelingsleder v/ revidert enhet

 

Gjennomføring av revisjon:

  • Gjennomføres i løpet av en arbeidsdag
  • Våre avdelinger reviderer hverandre og revisjonen utføres ved fysisk tilstedeværelse
  • Består av:

-          Åpningsmøte

-          Intervjuer

-          Verifikasjon

-          Rapportskriving

-          Sluttmøte

  • For mer info, se relatert (huskeliste for internrevisjon, avviksskjema, rapport mal mm)

Revisjonsteam

 

Kvalitetsrådgivere

 

Revidert enhet

 

Sluttmøte:

  • Avvik/forbedringer legges frem og underskrives av avdelingsleder for revidert enhet

 

Revisjonsleder

 

Avdelingsleder v/revidert enhet

 

 

Etter sluttmøtet:

  • Foreløpig rapport med avvik/forbedringer sendes avdelingsleder for revidert enhet samt kvalitetsrådgivere pr e-post for ytterligere kommentarer på faktiske feil innen en uke
  • Kvalitetsrådgiver for reviderende enhet legger inn avvik og forbedringsforslag i EQS med bokstavene IR foran tittel på hvert avvik innen en måned
  • Endelig revisjonsrapport skrives og sendes avdelingsleder samt kvalitetsrådgivere innen en mnd.

 

Revisjonsleder

 

Avdelingsleder v/revidert enhet

 

Kvalitetsrådgivere

 

Lagres på teams

 

 

Oppfølging av avvik/forbedringer:

  • Avdelingsleder ved revidert enhet har ansvar for videre oppfølging og lukking av avvik/forbedringsforslag, samt sørge for implementering av tiltak

  • Forbedringspunkt, merknader og avvik legges inn i klinikkens meldingssystem(EQS) og behandles etter ordinære rutiner. TIltak og eventuell oppfølging av tiltak legges inn i det aktuelle avviket. Hver melding tituleres med IR: for å gjøre søk lettere. 

 

Avdelingsleder v/revidert enhet

 

EQS

Årlig evaluering:

  • Gjennomføres på årets siste avdelingsråd ved hver avdeling
  • Avdelingsleder går igjennom hvordan årets revisjoner er lukket og fulgt opp
  • Kvalitetsrådgiver går igjennom hvordan årets revisjoner har fungert, samt evt. trender ol. som er kommet fram
  • Prosedyre for internrevisjon blir gjennomgått i forhold til evt. forandringer

 

Avdelingsleder

 

Kvalitetsrådgiver

 

Møtereferat lagres på teams

 

Krav til revisjonsleder:

  • Skal ha minst 1 års erfaring som revisor i avdelingen
  • Skal ha minst 3 års erfaring som radiograf
  • Skal kjenne ISO 9001:2015 samt EQS godt

Krav til fagrevisor:

  • Skal være fagperson innenfor det området som revideres

Krav til revisor:

  • Skal ha gjennomført kurs i internrevisjon