Hensikt og ansvarsområde:

Både Helseforetak og kommuner skal ha en Koordinerende enhet (KE) for habilitering og rehabilitering.

KE skal bidra til kontinuitet i pasientforløpet uavhengig av hvem som til enhver tid yter tjenesten.

Ansvarsområdet omfatter:

• Overordnet ansvar for individuell plan og koordinator. 
• Rutiner og prosedyrer som sikrer helhetlige og koordinerte tjenester til brukere/pasienter med behov for tjenester fra flere fagområder, nivåer og sektorer.
• Alle pasientgrupper med behov for langvarige og koordinerte tjenester, ikke avgrenset til habilitering og rehabilitering. 
• Læring og mestring

Organisering: 

KE skal sikre god intern og ekstern samhandling.

For å ivareta dette består KE i HNT av kontaktpersoner fra alle klinikker med pasientrettet virksomhet  Funksjonsbeskrivelse for samhandlingskoordinator i koordinerende enhet (KE) i Helse Nord-Trøndelag HF 

Se relatert vedlegg for organisering KE på systemnivå og ansvars-oppgavefordeling.

Arbeidsutvalg/sekreteriat for KE består av:

• Samhandlingssjefen (leder av KE)
• Kontaktperson for KE og HNT-representant i Regional koordinerende enhet (RKE). Representanten er i tillegg seksjonsleder for RVE- regional vurderingsenhet for rehabilitering HMN
• Leder for HABU (Habilitering barn og unge)
• Rådgiver i Samhandlingsavdelingen

Sentrale oppgaver for KE i spesialisthelsetjenesten: 

Overordnet ansvar for individuell plan og koordinator

• utarbeide rutiner for IP og koordinator
• arbeidet med IP og koordinator ivaretas av avdelingen som har ansvar for pasienten Individuell plan Koordinator i spesialisthelsetjenesten HNT
• opplæring og veiledning av koordinatorer

Generell oversikt over habiliterings- og rehabiliteringstiltak i helseregionen og i kommunene

• Se nettsidene til Koordinerende enhet i HNT og og felles nettside RKE/RVE Helse Midt-Norge
• Informasjonstelefon om habilitering og rehabilitering 800 300 61
• Kontaktperson for KE - telefon 74098853

Kontaktpunkt for samarbeid med kommunene 

• Oppdatert kontaktinformasjon til de koordinerende enhetene i kommunene
• Fagråd for pasientsamarbeid
• Dialogmøter med kommunene

Legge til rette for brukermedvirkning

• Brukerrepresentasjon i Fagråd for pasientsamarbeid 
• Brukerutvalg i HNT

Motta meldinger om mulig behov for habilitering og rehabilitering 

• Kontaktperson for KE - telefon 74098853 - kanaliserer henvendelser til riktig instans i helseforetaket.

• RVE mottar meldinger fra somatiske sykehusavdelinger i HNT om behov for spesialisert rehabilitering ved privat rehabiliteringsinstitusjon

• Informasjonstelefonen 800 300 61 besvarer spørsmål vedrørende tilbud om habilitering og rehabilitering fra fagpersoner og pasienter/pårørende i regionen

• Den enkelte avdeling melder selv habilitering eller rehabiliteringsbehov til kommunene via PLO meldingene. Se rutine for samhandling Rutine for samhandling vedrørende kommunal betalingsplikt for utskrivningsklare pasienter

Samhandlingsnettverk for KE:

Forum for samhandlingskoordinatorer i HNT 

Møte ca annenhver måned. Forumet utgjør KE i HNT og tema i møtene omhandler i stor grad målgruppen for KE. 
Kontaktinformasjon samhandlingskoordinatorer i HNT

Fagråd for pasientsamarbeid i nordre Trøndelag

Fagråd for pasientsamarbeid består av representanter fra kommunene og helseforetaket (HNT) samt brukerrepresentanter. Mandatet er knyttet til oppfølging av retningslinje 1, som inkluderer pasienter med behov for koordinerte tjenester. Fagrådet har cirka 6 møter i året. 

Dialogmøter med kommuneregionene

Som et ledd i samhandlingen har HNT årlige dialogmøter med alle kommuneregionene der aktuelle samhandlingstema blir tatt opp. Temaene omhandler i stor grad målgruppen for KE.    

Felles Samhandlingsside mellom HNT og kommunene i Nord Trøndelag