ALM-MM-Fæces; Vancomycin Resistente Enterokokker (VRE) screening v. 2.3

Arbeidsbeskrivelse

Ansvar

Fagbioingeniør, faggruppe II har ansvar for vedlikehold av denne prosedyren. Alle som er opplært i VRE-screening har ansvar for å følge denne prosedyren.

HMS/sikkerhetsinformasjon

Benytt hansker og smittefrakk ved utsåing av prøver. Såes ut i LAF-benk. Skålene kan vurderes på benk.

Arbeidets gang

Ekstern kvalitetskontroll

Med. mikrobiologi er med i SLP/ringtestprogrammet til Folkehelseinstituttet.

Intern kvalitetskontroll

Kontrollstammer som benyttes:

Tabell 1.0

Kontrollstammer:	Egenskap:
Enterococcus faecalis (ENFÆ) ATCC 29212	Negativ
Enterococcus faecalis VanB (ENFÆ) ATCC 51299	Positiv

Figur 1.0; Bildene viser skål med etiketter og oppvekst av positiv kontroll.

Prøvematerialet og bearbeidelse av dette

Ved screening for VRE-bærerskap anbefales alltid penselprøve fra rektum,

men alle materialer som er rekvirert for VRE-screening

kan benyttes (unntatt UTM med rød topp, for virus us).

NB: Merk at ESBL screening skal gjøres rutinemessig på alle VRE fra rektum dersom det ikke opprinnelig er bestilt fra rekvirent.

Innregistrering: Prøver skal registreres som VRE.

Søkeord i prosedyrefelt: VRE, velg prosedyre:

X-Vankomycinresistente enterokokker (VRE) dyrkning LAB1233030142000.

Dersom det kun er mottatt prøver fra andre lokalisasjoner enn rektum skal følgende kommentar være med:

FVR1:

Ved screening for VRE–bærerskap anbefales alltid penselprøve tatt fra rektum.

Prøvemateriale tatt på Copan e-Swab (transportmedium) kan oppbevares og analyseres innen 48 timer (gjelder for rom.temp og 4-8°C).

Analyseutstyr og klargjøring av disse

Skålene oppbevares på kjølerommet i originalemballasjen (kjølerom K1).
Skålene må oppbevares mørkt og kjølig i originalemballasjen.

Oxoid Brilliance™ VRE Agar, heretter kalt VRE-agar, romtempereres før bruk. Når prøvene romtempereres MÅ de oppbevares mørkt, dekk til skålene med trekk. Sørg for at skålene er tørre før de tas i bruk.
NB: skålene kan IKKE tørkes/tempereres i inkubator før bruk.

BD CHROMagar Orientation Medium/Columbia CNA Agar (heretter kalt; delt-agar) benyttes for adekvat tatt prøve.

Feilkilder og interferens

v Kontaminerte skåler.

v Holdbarhetsdato er overskredet.

v Må ikke benyttes dersom det er fargeomslag i agar.

v Oppbevaring av skåler ved feil temperatur (frost/overoppheting).

v Lyseksponering, kan hemme kromegenskaper i mediet.

v Må stå aerobt uten syre (C0₂) syre kan forskyve pH balansen og dermed forringe krom egenskaper.

v Kjøres ikke på WASP.

v Se for øvrig pakningsvedlegg under relatert.

Fremgangsmåte/Utførelse av analysen

Prøven såes ut i LAF-benk. Benytt hansker og smittefrakk.

Utsåing av pasientprøver:

NB: 1 pasientprøve pr agar.

Vortex prøvemateriale i ca 5 sekunder.

Benytt sterilpipette, drypp 1 dråpe på VRE-agar og delt-agar,

så deretter ut med blå-øse i 3 kvadranter på VRE-agar, delt-agar som vanlig.

Utsåing av kontrollstammer:

v Kontrollstammer skal være med ved hvert oppsett (1 pr dag).

v Kontrollstammer tilsettes i copan E-swab husk å merke rør med kontrolletiketter og tilsatt dato.

v Kontrolletiketter ligger på prøveplass.

v Kontrollene kan benyttes i en uke etter at de er tilsatt i copan E-swab

v Kontroll-agar merkes med etiketter for VRE kontroll. Benytt 1agar. Se figur 1.0

1.	Vortex prøvemateriale i min 5 sek.
2.	Benytt sterilpipette, drypp 1 dråpe på VRE-agar, så deretter ut med blå øse.

Prøver samt kontroller dekkes til med klede og inkuberes aerobt

(Inkubator I10 salmonella/shigella inkubator, vanlig atmosfære) i 18-28 timer (ideelt 20-22 timer).

Skålene skal stå i 2 døgn. Dvs. at negative prøver kan besvares etter 48 timer.

Vurdering

Vekstkontroll av kontrollstammer skal føres i skjema for vekstkontroller.
Skjema tigger på Teams, mappe kontroller, skal føres i dokument:
registrering for daglige og ukentlige kontroller; i fanen for ESBL og VRE kontroll.

Fæces eller blodig materiale kan føre til fargeomslag i selve agaren. Dette skal ikke vurderes som vekst da positiv oppvekst vokser med tydelig kolonier.

Tabell 1.1 viser: Differensiering og/eller identifikasjon av isolatene på grunnlag av kolonienes farge og utseende.

krom-egenskap	Ved vekst på VRE-agar
Lys rosa/lilla farge:	E. faecium
Blå/grønn farge:	E. faecalis
E. cassiluflavus og E. galirnarium innhiberes stor sett på dette mediet.

Figur 1.1; Eksempler av forventet vekst på agar:

E. faecium, rosa/lilla kolonier E. faecalis blå/grønne kolonier.

Tolkning av skåler:

Ved ingen vekst SKAL skålene inkuberes i nye 24 timer.

De kromogene egenskapene til skåla skal bare benyttes til foreløpig identifikasjon av mikroben. All oppvekst skal identifiseres med MaldiTof ALM-MM-Bakt; MaldiTof Sirius, bruk og vedlikehold

Andre gram positive/negative bakterier skal stort sett inhiberes. Det samme gjelder for gjærsopp.

Ved funn av enterokokker på VRE-agar settes det opp følsomhetsbestemmelse.

Relevant oppvekst spres på blodagar før resistensbestemmelse. Følsomhetsbestemmelse skal ikke utføres direkte fra VRE-agar da antibiotika i mediet kan påvirke resultatet.

Spredninger gjort tidlig på dagen som umiddelbart settes i inkubator kan gi nok materiale til følsomhetsbestemmelse på slutten av dagen. Spredninger kan settes i inkubator I9 (Co₂inkubator).

Tabell 1.2

Alle nye funn av enterokokker. Gjelder for E. faecalis og E gallinarium.
Antibiotika	Diskdiffusjon
Ampicillin 2µg
Gentamicin 30µg
Imipenem 10µg
Linezolid 10µg
vancomycin 5µg.

For tolkning: se NordicAST.org benytt siste oppdaterte versjon.

Videre arbeid med resistente stammer.

v E.faecalis og E.faecium:

Sendes K-res. For rekvisisjon; se under relatert.

v Andre enterokokker som f.eks: E.casseliflavus og E.gallinarum: er iboende resistente mot vankomycin synes ikke å ha et epidemisk potensiale. Disse har vanC.

Oppfølgende tiltak i forbindelse med svar, melderutiner og frysing av stammen

v Alle nye funn skal fryses i boks 5.

v VRE er nominativt meldepliktig.

v Linezolidresistente enterokokker (LRE) er nominativt meldepliktig.

Se også: ALM-MM-Bakt; Varsling, frysing og videresending av bakterieisolat.

Definisjoner

Nytt funn:

Anses som nytt funn dersom det har gått mer enn 12 måneder mellom funn.

Utbrudd:

Def. av mistenkt utbrudd fra FHI:

To eller flere tilfeller av samme sykdom som mistenkes å ha felles kilde, eller
et antall tilfeller som klart overskrider det man ville forvente (det endemiske nivået - det normale bakgrunnsnivået av sykdommen) innenfor et område i et gitt tidsrom.
Kilde: Definisjon av utbrudd FHI

Tidligere påvist VRE/LRE

For VRE og LRE:

Konfirmasjonstest utføres en gang pr. kalenderår, hvis artsidentifikasjon er lik

Det er dermed ikke nødvendig med ny følsomhetsbestemmelse, kun identifisering på Maldi-tof.

Svarrapportering

Negative prøver skal besvares etter 48 timer.

Alle funn skal ha med smittekommentarer.

For smittekommentarer melde/varsle

se; ALM-MM-Bakt; Varsling, frysing og videresending av bakterieisolat.

Ved påvist VRE SKAL mikrobiolog varsles FØR prøven besvares (gjelder nye funn).

Alle funn skal varsles telefonisk til rekvirent.

Dette skal registreres i kom.logg. Skal gjøres via oppfølgingsoppgaveliste.

NB: Husk å hake av for meldepliktig MSIS flagg i Beaker.

Tabell 1.3

Besvarelse av VRE

Funn

Besvarelse

NEG

VRE

Nytt funn

Mikrobenavn

Vancomycin resistent enterokokk påvist.

.SMITTE

.MERK

.NMSY

VRE

Tidligere påvist

Mikrobenavn

Vancomycin resistent enterokokk påvist.

.VREK

.MERK

.SMITTE

Besvarelse av LRE

Negativ

Besvares ikke til rekvirent.

Skal kun ut til rekvirent ved positivt funn.

LRE

Nytt funn

Mikrobenavn

Linezolid resistent enterokokk påvist

.SMITTE

.MERK

.NMSY

LRE

Tidligere påvist

Mikrobenavn

Linezolid resistent enterokokk påvist

Tidligere påvist.

.MERK

.SMITTE

Dersom ingen vekst på delt-agar (gjelder ikke ved påvist VRE/LRE)

ta da med kommentarene; NB: unntak her er opplysninger om immunsupprimert

.KPIT

.NYPA

Dersom stammen er både VRE og LRE, besvares prøven som nytt under VRE og nytt LRE-funn.

For LRE se: ALM-MM-Fæces; Påvisning av linezolid resistente enterokokker

Følsomhetsbestemmelse skal ikke ut i svarrapport.

Sending av stammer

Tabell 1.4

Kriterier for sending

Gjeldende isolater

Sendes til

DD skal påføres rekvisisjon

Sendes på Copan Eswab m/hvit kork

Påvist VRE

E. faecalis/E. faecium

K-res

Påvist LRE

Enterococcus spp

Stammer som sendes K-res (ref.lab):

Ved sending til ref.lab:

1. Velg rekvisisjonsoppføring.

2. Legg til i prosedyrefelt: Mikrobiologi, referanselab, sendeprøve

(tips: søk i prosedyrefeltet med XS, trykk deretter enter)

3. Hak av for riktig ref. lab her; UNN.

4. Legg også til prosedyren Mikrobiologi, referanse lab, sendeprøve, svar (søkeord: XS).

5. Åpne pakkelisteredigering og scann inn prøven. Pakk og sendes til ref. lab.

6. Besvares som sendt.

7. K-res skal ha med utfylt rekvisisjon, ligger under relatert. Før sending: Husk å scanne rekvisisjon inn i BEAKER.

Prøver til K-res skal sendes med post. Husk å merke konvolutt med klistremerke for biologisk materiale.

Når svar fra K-res foreligger:

Tabell 1.5

Kriterier ved besvarelse fra K-res:	Ut i svarrapport:
Id bekreftet av referanselaboratoriet	.FBRE
Samsvar av følsomhetsbestemmelse	.REL
Avvik av følsomhetsbestemmelse	.RER

NB: Dersom negativ PCR skal svar resultat korrigeres. Rekvirent skal da kontaktes. Dette skal registreres i kom logg.

Ved slike tilfeller konferer med medisinsk faglig rådgiver. Eller fagbioingeniør og spesialbioingeniør.

For besvarelse se også EQSID: ALM-MM-Admin; Svarrapportering ved Lab. for medisinsk mikrobiologi

Tabell 1.6 viser: Forklaring av kortkoder:

KORTKODER:	FORKLARENDE TEKST:
.SMITTE	Se helseinstitusjonens smittevernprosedyrer og/eller Folkehelseinstituttets Smittevernhåndbok (https://www.fhi.no/sm/smittevernhandboka/).
.FBRE	Funnet bekreftet av referanselaboratoriet.
.REL	Referanselaboratoriets resistenstesting samsvarer med tidligere besvart resistensoppsett.
.RER	Referanselaboratoriets følsomhetstest samsvarer ikke med tidligere besvart følsomhetstest. Referanselaboratoriets svar bør vektlegges tyngst.
.VREK	Tidligere kjent positiv VRE
.KPIT	Ingen vekst av tarmflora. Korrekt prøvetaking?
.NYPA	Ny prøve anbefales.
.MERK	Husk å merke i journal, under kritisk info., om res.mekanisme
.NMSY	MSIS-M: MSIS-melding - klinikermelding skal sendes Hvis ikke klinikermelding er sendt tidligere, skal rekvirerende lege sende elektronisk klinikermelding (https://klinikermelding.fhi.no) eller utfylt meldingsskjema (https://www.fhi.no/msis) per post.

Hensikt

Sikre riktig påvisning av vancomycin resistente enterokokker, VRE. Prosedyren gjelder ikke for vancomycin-variable enterokokker (VVE).

Omfang

Alle som er opplært til å utføre denne type analysearbeid ved Lab. for med. mikrobiologi.

Grunnlagsinformasjon

Analyseprinsipp og terminologi

Vancomycinresistens er vanligvis en ervervet form for reistens hos enterokokker. Ervervet glykopeptid-resistens (vancomycin) oppstår ved at D-Ala-D-Ala i stammepeptidet i celleveggen endres til D-Ala-D-Lac. Dette gjør at glykopeptidet ikke fester seg og celleveggsyntesen kan skje tilnærmet upåvirket tross behandling av glykopeptid (vancomycin). Resistensmekanismen er induserbar, det vil si at den bare slåes på ved tilstedeværelse av glykopeptid-antibiotika. Dette kan skape problemer i påvisning av nedsatt følsomhet for glykopeptider. Vancomycin-resistens gener koder for egenskaper som medfører denne endringen i celleveggen. Det er nå påvist flere vancomycin-resistens gener (vanA,B,D,E,G,L,M,N).

CHROMAgar™ VRE benyttes til påvisning av enterokokker med ervervet resistens mot vancomycin. Ofte vil dette være forårsaket av at bakterier er tilført vanA eller vanB resistensgener. Krom-agaren er selektiv, den er tilsatt antibiotika (patentert; produsenten oppgir ikke hvilke og hvor mye). I tillegg er agaren tilsatt kromogene substrater (patentert; produsenten oppgir ikke hvilke substrater) som gjør at Enterococcus faecium og Enterococcus faecalis vokser med rosa farge. Enretococcus gallinarum eller Enterococcus casseliflavus vokser med blå farge.

Enterokokker kan erverve resistens mot vancomycin via genetisk materiale som tilføres fra andre organismer. Denne resistensen sees oftest hos E. faecium og E. faecalis, men er også funnet hos E. raffinosus, E. avium, E. durans og flere andre enterokokkarter. Mange gener, inkludert vanA, vanB, vanC, vanD, vanE, vanG og vanL bidrar til resistens mot vancomycin hos enterokokker. VanA, B og C er de som vanligst forekommer.

Ordforklaringer:

v Adekvat: Helt dekkende eller fullgod, herunder - er prøven tatt fra rektum?

v VanA: Fenotypen er karakterisert ved at den vanligvis gir høygradig resistens mot både vankomycin og teikoplanin.

v VanB: Fenotypen gir vanligvis kun resistens mot vankomycin.

Medisinsk indikasjon

Enterokokker forekommer som en del av den normale tarmfloraen og finnes i store mengder på huden rundt endetarms- og urinrørsåpningen. VRE gir sjelden sykdom hos friske mennesker, men representerer en trussel for eldre pasienter og pasienter med underliggende sykdom. Hos enterokokker kan man grovt dele inn vancomycin-resistens i to grupper: Naturlig/iboende og ervervet resistens. E. gallinarum og E. casseliflavus/E.flavescens isolater er iboende/naturlig resistente mot vancomycin. Disse isolatene inneholder vanC gener som vanligvis gir lavgradig vancomycinresistens. Kombinasjon av både naturlig/iboende og ervervet resistens har blitt observert i senere tid i species som i tillegg innehar flere resistensgener.

Referanser

1.	AFAs hjemmeside: NordicAST anbefalte metoder for påvisning av vancomycinresistens hos enterokokker.
2.	NordicAST.org Metodedokument; Enterokokker og vancomycinresistens.
3.	Center for disease controll and prevention-Overwiew of Vancomycin-resistant Enterococci (VRE).
4.	FHI
5.	Nasjonal strategi for forebygging av infeksjoner i helsetjenesten og antibiotikaresistens (2008-2012).
6.	Thermo Fisher Oxoid Brilliance^TM VRE Agar.
7.	Infeksjonskontroll.no
8.	Pakningsvedlegg, se under relatert.
9.	Prosedyre VRE fra SOH EQS id: 19456 og 9120.
10.	https://unn.no/fag-og-forskning/k-res#prioriterte-analyser-og-referansefunksjoner Hjemmeside K-res, under prioriterte analyser.
11.	Verifiseringsrapport VRE: ALM MM; Verifiseringsrapport VRE kromagar regionalt anbud 2022 (Ikke tilgjengelig)

Forfatter:	Carina Williksen (Fagansvarlig bioingeniør)
Godkjent av:	Geir Kvam (Seksjonsleder) Kjetil Landsem (Avdelingssjef)
Dokumentadministrator:	Carina Williksen (Fagansvarlig bioingeniør)
Dokument-ID:	27331
Gyldig fra:	16.03.2026
Revisjonsfrist:	15.03.2029

Arbeidsbeskrivelse

Ansvar

HMS/sikkerhetsinformasjon

Arbeidets gang

Ekstern kvalitetskontroll

Intern kvalitetskontroll

Prøvematerialet og bearbeidelse av dette

Analyseutstyr og klargjøring av disse

Feilkilder og interferens

Fremgangsmåte/Utførelse av analysen

Vurdering

Tolkning av skåler:

Videre arbeid med resistente stammer.

Oppfølgende tiltak i forbindelse med svar, melderutiner og frysing av stammen

Definisjoner

Tidligere påvist VRE/LRE

Svarrapportering

Sending av stammer

Hensikt

Omfang

Grunnlagsinformasjon

Analyseprinsipp og terminologi

Medisinsk indikasjon

Referanser

Revisjonskommentar

Relaterte lenker

Vedlegg