Dette dokumentet er laget for å informere og kvalitetssikre arbeid i EQS.
Dokumentet er delt i to deler. Del 1 gjelder alle ansatte ved Avdeling for bildediagnostikk (ABD) i Helse Nord-Trøndelag (HNT), del 2 gjelder spesifikt for de som har dokumentansvar.
I dette dokumentet er informasjon som tidligere har stått i ABD-; Kvalitetshåndbok og ABD-; Godkjenning av prosedyrer, fordelingsplan, samlet. Dokumentet er tenkt som en kortfattet samlet versjon av overordnede dokumenter ABD er underlagt samt lokale bestemmelser enhetene har; et lite oppslagsverk for ansatte. I tillegg er dette dokumentet en del av arbeidet med å gjøre Kvalitetshåndboka mindre omfattende og skape mer bevissthet rundt innholdet.
HNT bruker det elektroniske dokumentstyringssystemet Extend Quality System – EQS.
Der ligger alle godkjente/gyldige EQS-dokumenter i HNT.
EQS er inndelt i to hovedområder; en «Visningsdel» og en «Arbeidsdel». Som nevnt under «Hensikt og omfang» gjelder del 1. - Visningsdel - alle ansatte i ABD, mens del 2. – Arbeidsdel - gjelder spesifikt for de som har dokumentansvar.
Visningsdelen er lesedelen av EQS. I tillegg er den utgangspunktet for å registrere avviksmeldinger. Se mer om dette under «Hva kan visningsdelen brukes til?»
Alle ansatte har tilgang til visningsdelen. Når man er EQS-bruker har man navn (profil) og tilhørighet (navnet på enheten man jobber for) i blå skrift øverst i høyre hjørne under søkefeltet. Man har da tilgang til egen enhets dokumenter, og kommer direkte inn i ABD sin oppstartside/portal. Dersom det står annen enhet enn den man tilhører (ABD Levanger eller ABD Namsos), gi beskjed til kvalitetsrådgiver.
Visningsdelen kan brukes til å søke i dokumenter fra hele HNT samt registrere avvik/melding. ABD har en egen portal som startside i EQS, som skal gjøre det enklere å finne aktuelle dokumenter.
Ø For mer info om søk i EQS, se; Søk og søking i EQS
Ø For mer info om registrering av meldinger, se følgende prosedyre med vedlegg;
Bruksanvisning for melder, melding av avvik, nestenuhell og forslag i EQS
Ø Utarbeidelse av protokoller gjøres av fagradiograf på hvert fagfelt. prosedyrer og andre dokumenter opprettes av den eller de som måtte ha mest kunnskap om det aktuelle området, med rolle som dokumentforfatter i EQS. Kvalitetsrådgiver fordeler aktuelle dokumenter i samråd med avdelingsleder
Ø Fagradiografene og kvalitetsrådgiverne i klinikken samarbeider om fagprosedyrer og protokoller, og tilstreber at mest mulig dokumentasjon er felles. I tilfeller hvor det er en del ulikheter må dette diskuteres i fellesskap med kvalitetsrådgivere og ledere.
Ø Det skal ikke opprettes nye dokumenter uten å konferere med kvalitetsrådgiver. Dette for å sikre at vi ikke lager flere dokumenter som omhandler det samme eller lokale dokumenter der det finnes overordnede
Ø Dokumentadministrator er ansvarlig for at dokumentet til en hver tid er oppdatert i EQS
Ø Melding om behov/ønske om endring gis til dokumentadministrator, fortrinnsvis ved hjelp av EQS-funksjonen «Gi kommentar». Dokumentadministrator vil da ta hensyn til kommentaren ved neste revisjon
Ø På de ulike modalitetene finnes det av praktiske årsaker en del gyldige papirversjoner av EQS prosedyrer og -protokoller
Ø Det er dokumentadministrator som har ansvar for papirkopiene ved og:
1. Skrive ut og signere (inklusive dato) øverst i høyre hjørne samt stemple «KOPI»
2. Sette den nye versjon i sin faste holder/plass
3. Makulere den utgåtte papirversjonen
Ø Noen modaliteter har tatt i bruk Pad som erstatning for papirversjonene. Fagradiograf har ansvar for å holde denne oppdatert
Ø Ved feil eller mangler i papirversjoner, gi beskjed til dokumentadministrator
Ø For mer info, se; Arkivplan Helse Nord-Trøndelag HF (Ikke tilgjengelig)
Ø Alle lapper, ark og plakater med faglig innhold og mulig konsekvens for undersøkelser og resultat skal være datert og signert, uansett hvor i avdelingen de henger eller befinner seg
Ø Tid mellom revisjoner: dokumentet skal revideres ved behov. Det vanligste er en gang i året (forvalgt i EQS), men dette kan endres til 2 eller 3 år, dersom det ikke er behov for årlige revisjoner. Det kan være behov for revisjoner oftere enn årlig. Brukerkommentarer gitt under «gi kommentar» kan også gi grunnlag for revisjon av dokumentet. Dette er en vurdering dok.admin. kan gjøre i hvert enkelt tilfelle, gjerne i samråd med kvalitetsrådgiver
Ø Revisjonskommentar: Etter at et dokument er revidert beskrives endringene kort under «Revisjonskommentar». Revisjonskommentar er obligatorisk og skal omfatte en kort beskrivelse av de endringer som er gjort. Revisjonskommentaren blir liggende under «mer info» nederst på siden og kan leses av alle. Poenget med kommentaren er at de som leser dokumentet lett skal se hva som er endret, samt at det blir enklere for dok.admin. å huske hva som ble endret ved siste revisjon
Eksempler på revisjonskommentarer:
Ø Dersom dokumentet ikke har noen endringer men er revidert pga. revisjonsfristdato: Ikke flytt revisjonsfristdato, men legg dokumentet i en «ny revisjon» og dokumenter at det er gjennomgått ved å skrive f.eks. «ingen endring» under revisjonskommentar. Send så til godkjenning
Ø Dersom det kun er merkantile endringer (retting av ordfeil eller redaksjonelle endringer som ikke har betydning for innholdet i dokumentet), skriv f.eks «kun merkantile endringer». Send så til godkjenning
Ø Ved mindre endringer, skriv konkret hva som er endret og gjerne under hvilken overskrift endringene er gjort. F.eks.: «Tatt bort setning om Ephorte under «dokumentasjon» og erstattet den med dagens praksis for bruk av Elements. Fjernet ugyldige lenker under «arbeidsbeskrivelse». Lagt til følgende setning under «ansvar»:…….» osv.
Ø Ved større endringer der dokumentet har fått nytt versjonsnummer (f.eks. gått fra 3.4 til 4.0) kan man skrive f.eks.: «Større endringer. Les igjennom dokumentet i sin helhet»
Ø «Grunnlagsinfo» kan med fordel legges som bakgrunn. Denne muligheten ligger i venstremenyen under «Innhold»
For mer informasjon om revisjoner, se Opprette og revidere dokumenter i EQS - veiledning for dokumentadministratorer og brukere av arbeidsdel EQS
Ø Ved revisjoner sendes dokumentet til høring hos aktuelle fagpersoner. Den som eier dokumentet avgjør hvem disse er. Ved usikkerhet konferer med kvalitetsrådgiver
Ø Strålevernskoordinator skal ha alle nye undersøkelsesprosedyrer til høring
Ø Strålevernskontakter skal ha alle prosedyrer mhp kvalitetskontroller til høring
Ø Hvem som har deltatt i høring (tittel og navn) skrives inn/dokumenteres under «grunnlagsinfo». Dette er spesielt viktig ved større revisjoner
Ø Høringsrunder kan med fordel økes fra ti dager (forvalgt i EQS) til 4 uker dersom det er hensiktsmessig og øker muligheten for svarprosent på den aktuelle prosedyre/protokoll. Etter endt høring endres dokumentet med utgangspunkt i mottatte høringssvar, og sendes til godkjenning. I enkelte situasjoner trengs en høring nr 2 til før godkjenning. Dette avhenger av endringene som gjøres og
Ø Dokumenter med medisinskfaglig innhold som skal godkjennes av radiolog kan med fordel ha 6 ukers frist (radiologene får ca en dag hver femte uke til dette arbeidet)
Ø Dersom radiolog ikke godkjenner, send til godkjenning på nytt til avdelingsoverlege/seksjonsleder radiologi
Ø Ved merkantile endringer/ingen endring (revisjon pga dato): kan sendes til avdelingsleder el lederstøtte (SN) for administrativ godkjenning. Dette må vurderes både av dok.admin. som sender til godkjenning samt aktuell godkjenner
Ø Administrative dokumenter som gjelder begge avdelinger skal godkjennes av begge avdelingsledere
Ø Når det gjelder undersøkelsesprosedyrer/-protokoller er det ved ABD besluttet at fagradiografer ved de ulike modalitetene kan godkjenne protokollene, mens prosedyrene skal godkjennes av en radiolog. I tvilstilfeller og ellers ved behov skal radiograf konferere med radiolog før godkjenning
Ø Når det gjelder godkjenning av avdelingens dokumenter er det laget en fordelingsplan: ABD-; Godkjenning av prosedyrer, fordelingsplan
Ø For mer om godkjenning av dokumenter i EQS, se overordnet prosedyre
Dokumentstyring og godkjenningsansvar for dokumenter i EQS (Ikke tilgjengelig)
Ø Utfasinger sendes primært til avdelingsleder
Ø Dersom dokumentet har høyt medisinskfaglig innhold er det en fordel at avdelingsoverlege/seksjonsleder radiologi faser ut
Ø Kvalitetsrådgiver kan fase ut etter avtale med avdelingsleder
Ø For å sikre at ABD Levanger og Namsos har samme praksis i bruk av prosedyremalen er det laget en egen veiledning; ABD-; Prosedyremal med veiledning. Se også ABD-; Prosedyremal .
Ø Se også følgende prosedyrer for arbeidsdelen i EQS:
Mal for EQS-prosedyre i HNT ( wordmal, prosedyremal)
Mal for felles topptekst og bunntekst i HNT, dokumentstyring