Vår intensjon med dette dokumentet er å gi våre ansatte en presentasjon av avdelingenes styringssystem og hvordan vi jobber med kvalitet. Dokumentet er også tenkt som en hjelp for revisorer i forbindelse med interne revisjoner.
Avdeling for bildediagnostikk i Levanger og Namsos skal være den foretrukne leverandør av bildediagnostiske undersøkelser i vårt geografiske nedslagsfelt
(ISO 9001: «Organisasjonens kontekst»)
(ISO 9001: «Forstå organisasjonen og organisasjonens kontekst»)
Som serviceavdelinger i HNT er ABD en viktig del av en stor organisasjon. ABD leverer bildediagnostiske undersøkelser hovedsakelig til norddelen av Trøndelag og de undersøkelser vi tilbyr gjenspeiler i stor grad utvikling, behov, etterspørsel og trender i samfunnet. Mer om ABDs kjerneaktiviteter (prosesser) og vår rolle i HNT, samt hvilke interne og eksterne forhold som påvirker vår drift er blant annet beskrevet i følgende dokumenter:
Organisasjonskart for foretaket Helse Nord-Trøndelag (HNT)
Samsvarsvurdering innen ytre miljø og klima
Kontekstanalyse av HNT - innen miljøledelse
KBD-; Oversikt arbeidsflyt - prosesskart
KBD-; Samsvarsvurdering lover/forskrifter
ABD-; Omfang og kontekst - hvem er vi og hva er vår rolle i HNT og KFB
Annen aktuell dokumentasjon: øk. rapporter og budsjetter, referat fra LG, handlingsplaner, arbeidsmiljøundersøkelser, evt. kartlegginger (ROS/SWOT/mm.)
Som dokumentet ABD-; Interessentanalyse beskriver er både pasienter, ansatte, leverandører, myndigheter m.fl. enten grupper eller individuelle som kan ha innvirkning, bli påvirket av, eller oppfatter seg som påvirket av ABD og våre aktiviteter. Disse «interessepartene» har en påvirkning på vår evne til å levere bildediagnostiske undersøkelser og -beskrivelser. Alle avdelinger har sine unike «interesseparter» som vil endres over tid, det er derfor viktig at vi fortløpende vurderer deres behov, forventninger og krav til oss. Les mer om dette i følgende dokumenter:
Samsvarsvurdering innen ytre miljø og klima
Interessentanalyse innen miljøledelse, HNT (Grønt sykehus - ytre miljø)
KBD-; Samsvarsvurdering lover/forskrifter
Annen aktuell dokumentasjon: Referat fra LG, handlingsplaner, kartlegginger (ROS/SWOT/andre)
(ISO 9001: «Bestemme omfanget av ledelsessystemet for kvalitet»)
Når vi vet litt om vår rolle i HNT og hva våre pasienter og andre interesseparter forventer av oss, kan vi se litt mer på hva vi kan tilby og hvem vi samarbeider med for å kunne levere bildediagnostiske undersøkelser av den kvalitet som forventes.
ABD-; Omfang og kontekst - hvem er vi og hva er vår rolle i HNT og KFB
KBD-; Årlig vurdering av leverandører
ABD-; Leverandørvurdering: Unilabs
ABD-; Sending av undersøkelser ved hjelp av teleradiologi
(ISO 9001: «Ledelsessystemet for kvalitet og systemets prosesser»)
I ABD jobber flere faggrupper sammen for å levere bildediagnostiske undersøkelser av forventet kvalitet til pasienter og henvisende instanser. Vi er avhengige av hverandres bidrag for å kunne levere et godt sluttprodukt. Les mer om etablering, implementering, vedlikehold og kontinuerlig forbedring av våre prosesser via dokumentene lenket opp under.
Metoder for risiko- og sårbarhetsvurderinger i HNT - ROS
HNT - Prosjektmetodikk (Ikke tilgjengelig)
KBD-; Oversikt arbeidsflyt - prosesskart
KBD-; Samsvarsvurdering lover/forskrifter
Ugyldig dokument-ID «
Kjemikaliekartoteket er det web-baserte EcoOnline som hele Helse Midt-Norge benytter. Ansvarlig for kjemikaliekartoteket er kvalitetsrådgiver, men verneombud skal også være «superbruker» og kunne risikovurdere og vedlikeholde kartoteket. Alle som bestiller nye kjemikalier har ansvar for å gi beskjed til kvalitetsrådgiver slik at disse blir tatt med i oversikten. Alle ansatte skal ha tilgang til, opplæring i, og kunne bruke EcoOnline via « Elektroniske verktøy» på intranettets startside og via Internett på http://www.ecoonline.no/. EcoOnline ligger i tillegg som e-læringskurs i Kompetanseportalen under «Jevnlig oppdatering alle ansatte» og «årlige krav».
Henviser også til HNTs prosedyre Stoffkartotek (kjemikalieregister - Ecoonline)
(ISO 9001: «Lederskap»)
(ISO 9001: «Lederskap og forpliktelse»)
Som to avdelinger i en større organisasjon og med tilhørighet i to foretak er kommunikasjon mellom toppledelse og de ansatte viktig. Ledelsen skal være aktivt involvert i kvalitetsarbeidet, ta del i, engasjere, kommunisere og støtte. Ledelsens ansvar skal være tydeliggjort.
Organisasjonskart for foretaket Helse Nord-Trøndelag (HNT)
Kvalitet- og pasientsikkerhetsutvalg HNT (KPU), Mandat
Beskrivelse av ledelsessystemet for ytre miljø i Helse Nord-Trøndelag HF
Organisering av HMS-arbeidet i HNT (Ikke tilgjengelig)
Annen aktuell dokumentasjon: Handlingsplaner
Avdelingene sikres tilstrekkelige ressurser via budsjettplanlegging, internfakturering, refusjon fra Helfo og pasientenes egenbetaling.
Det foretas en økonomisk resultatgjennomgang månedlig.
Alle ansatte har lønn fastsatt i arbeidsavtale. Tillegg er regulert i overenskomster.
Lønn utbetales i henhold til Arbeidsreglement.
Eventuelle interessekonflikter reguleres også av foretakets Arbeidsreglement.
(ISO 9001: «Policy»)
Det er et krav at toppledelsen etablerer, implementerer og vedlikeholder en kvalitetspolitikk som er tilpasset organisasjonens formål og strategiske retning. Politikken skal gi et rammeverk for kvalitetsmål som utarbeides i klinikker og avdelinger. Den skal inkludere forpliktelse til å tilfredsstille krav og til kontinuerlig forbedring av kvalitetsstyringssystemet. ABD skal altså etterleve HNTs kvalitetspolitikk og sørge for at den er forstått av de ansatte og kjent for våre brukere.
Kvalitetspolitikken til Helse Nord-Trøndelag HF
Miljøpolitikk, overordnede miljømål og delmål for Helse Nord-Trøndelag HF
KBD-; Kvalitetspolitikk og kvalitetsmål
(Her skal overordnede mål i Klinikk for Bildediagnostikk Trøndelag inn)
(ISO 9001: «Organisasjonens roller, ansvar og myndighet»)
Ledergruppen i ABD skal sørge for at roller, ansvar og fullmakter for relevante roller blir tildelt, etablert, kommunisert og forstått i avdelingene.
Ledelsessystemet skal vedlikeholdes ved endringer i systemet og ved planlagte aktiviteter (endringsledelse). I en revisjonskontroll skal ledelsen kunne svare på og vise til hvordan man aktivt har vært involvert for å sikre bevissthet og forståelse i avdelingene. Dette gjelder blant annet forretningspolicy, prosesser og aktuelle kvalitetsmål, inkludert kundefokus, behov og forventninger.
ABD-; Omfang og kontekst - hvem er vi og hva er vår rolle i HNT og KFB
ABD-; Personell: tilstedeværelse og stedfortredere
Annen aktuell dokumentasjon: Organisasjonskart, funksjonsbeskrivelser, styrende prosedyrer, arbeidsinstrukser, reglement
Kvalitetsrådgiver er kontaktperson for ABD.
Kvalitetsrådgiver for Avdeling for Laboratoriemedisin (ALM) er miljøkoordinator for KMS
HMS-gruppas medlemmer velges annethvert år og har følgende møteaktivitet; ABD-; Møtetabell-SL
Hvem som er medlemmer til enhver tid står på avdelingenes organisasjonskart.
Organisering og arbeid i forbindelse med HMS i KMS er beskrevet i følgende dokumenter:
ALM-; Organisering av HMS-arbeid (Ikke tilgjengelig)
Beskrivelse av ledelsessystemet for ytre miljø i Helse Nord-Trøndelag HF
Organisering av HMS-arbeidet i HNT (Ikke tilgjengelig)
«Ved planlegging av ledelsessystemet for kvalitet skal avdelingene vurdere forholdene nevnt i 4.1 og kravene nevnt i 4.2 og bestemme risikoer og muligheter som det er nødvendig å ta hensyn til» (ISO 9001:2015).
Å bestemme en risiko kan omfatte «å unngå risiko, å ta risiko for å følge en mulighet, å eliminere en risikokilde, å endre sannsynlighet eller konsekvenser, å dele risiko eller beholde risiko ved informert beslutning» (ISO 9001:2015).
Å bestemme muligheter kan føre til at ny praksis vedtas, at nye undersøkelser blir etablert, at det tas hensyn til endringer i etterspørsel og behov, at nye interessenter kommer til grunnet ny teknologi og andre muligheter for å ta hensyn til organisasjonens eller pasientenes behov.
ABD skal;
Ø Jobbe forebyggende ved å identifisere risikoer og muligheter som er nødvendig for å sikre ønskede resultater, redusere eller forhindre uønskede virkninger og oppnå forbedring. Vi skal planlegge tiltak for å ta hensyn til disse risikoene og mulighetene og tiltakene skal evalueres
Ø Det skal utføres minst en kartlegging (ROS, SWOT eller annen) på hver avdeling hvert år, og ellers ved behov
Ø Sårbare områder og muligheter skal kartlegges i Ledelsens Gjennomgåelse i februar hvert år og settes inn i «total handlingsplan» for videre oppfølging i avdelingsråd
Ø Arbeide systematisk med muligheter som et ledd i kontinuerlig forbedring av alle relevante prosesser i alle deler av virksomheten og sørge for at både forbedringsarbeidet og oppnådd kvalitet blir dokumentert
Ø Jobbe for å ha en åpen holdning der feil ikke blir forsøkt skjult, men blir brukt til forbedring av våre tjenester
Metoder for risiko- og sårbarhetsvurderinger i HNT - ROS
Ugyldig dokument-ID «
Ugyldig dokument-ID «
{{EQSDocument 34114}}
Annen aktuell dokumentasjon: Total handlingsplan
Avdelingene skal «fastsette kvalitetsmål for relevante funksjoner, nivåer og prosesser som er nødvendige for ledelsessystemet for kvalitet» (ISO 9001:2015).
KBD-; Kvalitetspolitikk og kvalitetsmål
Endringer i ledelsessystemet for kvalitet skal gjennomføres på en planlagt måte. ABD skal kunne vise at endringer er planlagt på en systematisk måte slik at målet med endringene nås og at kundetilfredsheten og kvalitetssikkerheten ivaretas (ISO 9001:2015).
Styring og ledelse av endringer - endringskontroll
Endring av signert og godkjent svar fra Avdeling for bildediagnostikk
ABD skal vise at avdelingene har hensiktsmessige støttefunksjoner for de ulike delene av driften samt ledelsessystemet for kvalitet.
«Organisasjonen skal bestemme og skaffe til veie de ressurser som er nødvendige for å etablere, implementere, vedlikeholde og kontinuerlig forbedre ledelsessystemet for kvalitet» (ISO 9001:2015).
Ressurser omfatter blant annet:
• Personell- og kunnskapsbehov
• Infrastruktur (bygninger, transport, hjelpemidler, MTU og IKT)
• Miljø; både menneskelige (sosiale og psykologiske) og fysiske faktorer
• Økonomi
Målsetting, organisering og strategi informasjonssikkerhet
Organisering av HMS-arbeidet i HNT (Ikke tilgjengelig)
ALM-; Organisering av HMS-arbeid (Ikke tilgjengelig)
HMS årlig kartlegging - vernerunde
ABD;- Opplæring, oppdatering og vedlikehold av kompetanse - SL
ABD;- Opplæring, oppdatering og vedlikehold av kompetanse - SN (Ikke tilgjengelig)
KBD-; Bruk av kompetanseportal
ABD-; Eksterne kvalitetskontroller og service av utstyr ved ABD
ABD-; Interne kvalitetskontroller og optimalisering av utstyr
ABD-; Rengjøring og hygiene på lab og vaktrom, samt avfallshåndtering
ABD-; Sjekkliste renhold og hygiene på lab, dagvakt og kveldsvakt - SL
ABD-; Sjekkliste arbeidsoppgaver - Nattvakt -SN
Adgangskontroll Røntgenavdelingen -SN (Ikke tilgjengelig)
Annen aktuell dokumentasjon: Kompetanseportalen (KP), medarbeidersamtaler (MAS)
ABD skal vise at de ansatte har og opprettholder egnet kompetanse (utdanning, opplæring, erfaring, ferdigheter).
ABD;- Opplæring, oppdatering og vedlikehold av kompetanse - SL
Dokumentet er ikke gyldig (Ikke tilgjengelig)
Annen aktuell dokumentasjon: Kompetanseportalen (tildelte planer og krav), oppdatert CV (skal oppdateres årlig)
ABD skal vise at de bevisstgjør sine ansatte om sin innvirkning på effektiviteten av kvalitetsstyringssystemet, sine bidrag til pasienttilfredsheten samt konsekvensene av å ikke oppfylle kravene i ledelsessystemet for kvalitet (ISO 9001:2015). Ansatte skal også være bevisste på policy og våre kvalitetsmål.
KBD-; Kvalitetspolitikk og kvalitetsmål
Annen aktuell dokumentasjon: Funksjonsbeskrivelser (ligger under «personell» i EQS), medarbeidersamtaler (MAS), kompetanseportalen (KP)
ABD skal kunne vise at vi har en kommunikasjonsstrategi. Avdelingene skal «fastlegge intern og ekstern kommunikasjon som er relevant» (ISO 9001:2015). Hvem sier hva til hvem når og i hvilke tilfeller?
Tolketjeneste - retningslinje for bruk av tolk i HNT (Ikke tilgjengelig)
Dokumentert informasjon er den informasjonen som er nødvendig for å opprettholde og vedlikeholde ledelsessystemet for kvalitet. Under begrepet dokumentert informasjon ligger prosedyrer, dokumenter, lister, oversikter, registreringer, prosesser (både på papir og elektronisk) osv. som skal oppdateres og beholdes. ISO 9001:2015 har 28 punkter avdelingene må kunne fremskaffe dokumentasjon på.
For mer informasjon om dokumentert informasjon i ABD, se: ABD-; Dokumentert informasjon
ABD sine prosesser skal være planlagt, implementert og styrt. Prosesser inkluderer også resultater. Prosessene skal overvåkes og tilstrekkelige ressurser skal være inkludert (gjelder også involvering av ansatte, verneombud og tillitsvalgt, der dette er påkrevd jfr. gjeldende HMS-forskrifter). Planleggingsprosesser inkluderer identifisering og vurdering av risiko. Planlegging skal ivareta alle relevante krav i lover og forskrifter.
Styring og ledelse av endringer - endringskontroll
Metoder for risiko- og sårbarhetsvurderinger i HNT - ROS
NB til ID 1909: Kravet er at man skal «dokumentere at man har risikovurdert ved endringer»
SWOT-analyse kan være bedre enn ROS med tanke på mulighetsperspektivet.
HNT - Prosjektmetodikk (Ikke tilgjengelig)
ABD-; Interne kvalitetskontroller og optimalisering av utstyr
KBD-; Årlig vurdering av leverandører
Annen aktuell dokumentasjon:
Medusa: oversikt over MTU og kvalitetskontroller
Oversikt aktuelle lover og forskrifter: under «snarveier» i ABD sin portal i EQS
Tillatelse fra DSB (Direktoratet for Samfunnssikkerhet og Beredskap)
Aktuelle møtereferat
Aktuelle kvitteringslister (oppmøte, opplæring mm.)
RIS
(ISO 9001: «Krav til produkter og tjenester»)
Kravene til våre undersøkelser og tjenester skal bestemmes i kommunikasjon og samarbeid med «kundene» våre.
Våre «hovedkunder» er pasientene, men også andre brukere (rekvirenter, leverandører med flere) som er med og former vår drift.
Annen aktuell dokumentasjon: Lover og forskrifter, avvikssystemet, LG, innkallingsbrev, foretakets hjemmeside, postkasse for tilbakemelding fra pasienter, Happy or Not, funksjonsbeskrivelser, undersøkelsesprosedyrer, røntgensvar, prosedyrer for sikkerhet og renhold.
(ISO 9001: «Utforming og utvikling av produkter og tjenester»)
ABD har kontakt opp mot Innovasjonsklinikken i HNT. Ellers jobbes det med utvikling av Helseplattformen og felles Klinikk for Bildediagnostikk i Trøndelag og blant annet regionale prosedyrer.
ABD skal bestemme krav til eksterne leverandører og vise at disse overvåkes og styres slik at de samsvarer med krav og avtaler. Det er ABD sitt ansvar at leverandørene har fått det de trenger av informasjon, samt at ABD vet hva de har skrevet under på. Begge parter skal ha forstått kravene.
KBD-; Årlig vurdering av leverandører
Ø Økt aktivitet i ABD og manglende radiologressurser har medført behov for å kjøpe tjenester hos ekstern leverandør i form av bildetolkning.
Ø Teknisk løsning er favnet i egen avtale mellom HMN og Sectra som er vår PACS/RIS leverandør. Det er etablert en teleradiologisk infrastruktur som gir mulighet for samhandling med andre autoriserte aktører
Ø Helse Midt-Norge har fra 1.1.17 inngått en avtale med Unilabs Norge AS, med opsjon på 1 pluss 1 år for beskrivelse av undersøkelser
Ø Alt utstyr og forbruksmateriell skal vurderes og dokumenteres iht. egnethet og kost/nytte. Det gjøres enten ved utarbeiding av en kravspesifikasjon, praktisk utprøving, eller etter utprøving av andre
Ø Ved kjøp av tjenester som har betydning for kvaliteten på sluttproduktet innen bildediagnostikk - som ved innleie av legevikarer- følges prosedyrer og retningslinjer vedtatt i HMN
(ISO 9001: «Produksjon og tjenesteleveranse»)
KBD-; Oversikt arbeidsflyt - prosesskart
ABD-; Prosedyremal med veiledning
KBD-; Pasientforberedelser og sikkerhet, vedlegg til undersøkelsesprosedyrene
Annen aktuell dokumentasjon:
HNTs hjemmeside
(ISO 9001: «Frigivelse av produkter og tjenester»)
KBD-; Oversikt arbeidsflyt - prosesskart
Utlevering av bilder og svar fra Avdeling for Bildediagnostikk -SL
Utlevering av bilder og svarrapporter fra ABD -SN (Ikke tilgjengelig)
Oppfølging i MTM av interne og eksterne røntgensvar (Ikke tilgjengelig)
Annen aktuell dokumentasjon: varsel om IR og rapport fra IR på fellesområdet
Annen aktuell dokumentasjon: Total handlingsplan, møtereferat/grunnlagsdokumenter/statusrapporter fra LG på fellesområdet,
referat fra avdelingsråd på fellesområdet
HNTs meldeportal gir en fullstendig oversikt over Nivå 1-prosedyrer
Bruksanvisning for melder, melding av avvik, nestenuhell og forslag i EQS
Kort bruksanvisning for melder, melding av avvik, nestenuhell og forslag i EQS
Bruksanvisning for behandling av avvik i EQS, for meldingsansvarlig
Kort bruksanvisning for behandling av avvik i EQS - for meldingsansvarlig
Det er utarbeidet en veileder for melding av avvik for ABD. Dette ble gjort etter ønske fra de ansatte på ABD Levanger. Denne ligger på I:\HNT - ABD Fellesområde\Felles\Ledelse\Avvik - Camilla\Felles\Veileder til de ansatte
Definisjon på klage /reklamasjon: Enhver henvendelse (via telefon, brev, mail, faks eller muntlig via personlig samtale) fra personer som ikke er ansatt ved ABD som er misfornøyd med våre tjenester, produkter eller oppførsel.
Ø Når det gjelder muntlige klager skal den som mottar denne føre klagen som et internt avvik i EQS
Ø For å fange opp muntlige klager fra pasienter ble det i årsskiftet 2015/2016 etablert en «Happy or Not» registreringsstasjon, med muligheter for å registrere grad av tilfredshet ut fra spørsmål som til enhver tid er gitt. Denne stasjonen kan brukes til å se trender som fører til tiltak for forbedring, og brukes ikke utelukkende til pasienter, men også internt på avdelingene blant annet i forbindelse med arbeidsmiljø. Leverandør sender månedlige rapporter som skrives ut og henges opp på whiteboard i gangen (SL). I tilknytning til denne registreringsstasjonen, er det på ABD Levanger plassert en postkasse med skjema hvor pasienter som ønsker å gi tilbakemelding til ABD kan fylle ut. Dersom dette er klager, registreres de i EQS av kvalitetsrådgiver.
Ø Meldingsansvarlig skal krysse av for «Klage (fra andre enheter og eksterne)» i behandlingsdelen under «henvendelser fra eksterne (klage)», slik at man kan ta ut statistikk på dette
Ø Klager/avvik hvor lover og forskrifter tilsier dette blir også rapportert videre til Kvalitetsutvalget av ABDs avdelingsledere
Ø Saker unntatt offentlighet sendes til avdelingsleder via det elektroniske arkivsystemet Ephorte
Ø ABD skal kontinuerlig forbedre effektiviteten av styringssystemet ved å bruke kvalitetspolitikken, kvalitetsmål, kvalitetsindikatorer, revisjonsresultater, analyser av data, forslag fra ansatte, fokus på muligheter, korrigerende og forebyggende tiltak fra avvik og klagebehandling samt ledelsens gjennomgåelse
Ø Det legges vekt på å jobbe proaktivt ved å kartlegge risiko-områder, planlegge og risikostyre endringer, samt å se muligheter for forbedring både i forkant og etterkant av hendelser
Ø Handlingsplaner, f.eks. etter ledelsens gjennomgåelse, virksomhetsplan og vernerunde/HMS, gjennomgås regelmessig på avdelingsmøter mht. oppfølging og status
Ø Planer lagres på I: ABD Fellesområde, under Ledelse
Ø Forslag til forbedring kan meldes elektronisk i EQS i skjemaet «Meldeskjema HNT»
Ø Med mulighetsperspektivet menes en kontinuerlig prosess for å identifisere muligheter for forbedring av ABDs hovedprosesser
Ø ABDs ledere skal legge vekt på å formidle en holdning om at muligheter til forbedring er en viktig del av jobben og ansvaret til de ansatte
Ø Avdelingsledere og kvalitetsrådgiver skal formidle en lav terskel for å melde forbedringsforslag, rapportere interne avvik og klager som et ledd i arbeidet med muligheter på overordnet nivå
Ø For øvrig er alle elementene i styringssystemet en del av avdelingenes fokus på mulighetsperspektivet, men bruk av daglige kontroller, ulike kartlegginger (ROS, SWOT, prosjekt mm), interne revisjoner, ledelsens gjennomgåelse samt opplæring og oppdatering, har en særlig viktig rolle