Avlesning av resistensbestemmelse
se NordicAST gjeldende brytningspunkt.
NordicAST/EUCAST brytningspunkter benyttes for å kategorisere resultater i tre følsomhetskategorier:
S - Følsom, standard dose: En mikrobe kategoriseres som følsom, standard dose, der det er høy sannsynlighet for vellykket behandling ved bruk av standard dosering.
I - Følsom, økt eksponering: En mikrobe kategoriseres som følsom, økt eksponering*. Økt eksponering kan oppnås ved bruk av høydose, reduserte doseringsintervaller, endre administrasjonsmåte eller oppkonsentrering ved infeksjonssted.
R - Resistent: En mikrobe kategoriseres som resistent der det er høy sannsynlighet for terapisvikt selv ved økt dosering.
*Eksponering er en funksjon av hvordan administrasjonsform, dosering, doseringsintervall, infusjonstid, samt fordeling og utskillelse av det antimikrobielle middelet vil påvirke mikroben som forårsaker infeksjonen på infeksjonsstedet.
Hvis et antibiotika kommer ut med I kategorien legger vi til kommentaren:
I (kode)=Følsomhetskategori I-Følsom, økt eksponering
Med endringen av definisjonen for S, I og R, innfører EUCAST også betegnelsen ATU (areal of technical uncertainty) som en advarsel til laboratoriene i sone-/MIC-områder der tolkning av følsomhetskategori er forbundet med spesielt stor usikkerhet. Resultater som havner i området for teknisk usikkerhet er ment som en advarsel til laboratoriet og skal ikke rapporteres videre til kliniker. Hvordan ATU håndteres, se prosedyre ALM-MM-Res; Avlesning av ATU (Areas of Technical Uncertainty).
Spesielle situasjoner
Før eventuell rapportering konferer med legen om middelet er klinisk relevant for følgende tilfeller der det gjelder særlige forsiktighetsregler:
-Ved opplysninger om graviditet og:
aminoglykosider, tetrasykliner, linezolid, trimetoprim (gjelder 1. trimester), trimetoprim-sulfametoxazol og kloramfenikol.
-Ved opplysninger om amming og:
tetrasykliner, linezolid, og trimetoprim-sulfametoxazol
-Barn og:
tetrasykliner, linezolid (gjelder også unge under 18 år) og ciprofloxacin (gjelder også ungdom i vekstfasen)
Midler med brytningspunkt som er tilpasset høy eksponering (HE) skal besvares med I i stedet for S.
Når aminoglykosider for gram negative staver besvares, rapporteres de ut som testet (S eller R), og vi tar med følgende kommentarer:
Urinprøver (gjelder innlagte pasienter):
Kommentar: kode AMINO: Bruken av aminoglykosider i monoterapi forutsetter dosering etter serumkonsentrasjonsbestemmelse i henhold til nasjonale anbefalinger.
Andre kliniske materialer (gjelder også for stafylokokker):
Kommentar:kode AMINO2: Ved systemiske infeksjoner må aminoglykosider støttes av annen aktiv behandling.
-Morganellaceae-artene (Morganella, Proteus og Providencia spp.) har en iboende nedsatt følsomhet for imipenem. (ved behov kode PROTIMI)
-Når det ikke er fastsatt artsspesifikke brytningspunkt brukes stort sett brytningspunktene under PKPD (artsuavhengige) brytningspunt eller avlesning med bruk av villtype MIC distribusjon, se prosedyre ALMM-Res; Avlesning av mikrober uten brytningspunkt (Gyldig) Konferer alltid med mikrobiolog.
-Resistensoppsett som for inneliggende pas. på alle prøver fra inneliggende pasienter, DMS og pasienter fra sykehusenes poliklinikker.
-Videre skal det være resistensbestemmelse med MIC strips på alle CF-pas. med seintvoksende Pseudomonas spp
-For Actinomyces, Bifidobacterium, Cutibacterium, Eggerthella, Eubacterium, Lactobacillus Propionebacterium, Actinotignum og Staph. saccharolyticus, skal resistensoppsett og videre arbeid foregå i anaerob atmosfære. Staph saccharolyticus avleses etter brytningspunkt for Gram-positive anaerober.
-NB! For enkelte blodkultur/spinalvæske isolat skal det være MIC strips for spesielle midler, se egen prosedyre ALM-MM-Res; Resistenspanel for blodkultur og spinalvæske.
Resistensmekanismer
Svarrapportering
Se under ved omtale av de spesielle resistensmekanismer og isolat som krever spesiell oppfølging.
Betalaktamase
For tolkning se ALM-MM-Res; Påvisning av betalaktamaseproduksjon hos bakterier. (Gyldig)
Beta-laktamaseproduksjon avslører seg ikke alltid ved vanlig resistenstesting (agar diffusjonsmetoden). Metoden for påvisning av betalaktamaseproduksjon er avhengig av bakterietype og ikke prøvemateriale.
-Staph.aureus, Neisseria gonorrhoea og Neisseria meningitidis kan være plasmidmediert beta-laktamase produserende. For Staph.aureus jfr. kommentaren til benzylpenicillin i feltet Staphylococcus spp i NordicAST tabellen. For Neisseria gonorrhoea og Neisseria meningitidis isolat skal det utføres betalaktamasetest.
-Alle stammer av Klebsiella spp og Moraxella catarrhalis er iboende resistente mot penicillin, amoxicillin og ampicillin. Alle isolat besvares med resistent (R) på ampicillin.
-HACEK gruppen skal undersøkes med tanke på betalaktamaseproduksjon.
HACEK er en heterogen gruppe av kravfulle Gram negative staver. HACEK-gruppen består av
• Haemophilis parainfluenzae og andre Haemophilus spp. (eg. Haemophilus aphrophilus)
• Aggregatibacter aphrophilus, Aggregatibacter paraphrophilus, Aggregatibacter actinomycetemcomitans
• Cardiobacterium hominis
• Eikenella corrodens
• Kingella kingae
Andre kravfulle Gram negative staver, som Capnocytophaga spp. og Chromobacterium spp.skal også håndteres likt som de i HACEK-gruppen.
Betalaktamase og/eller PBP – Haemophilus influenzae
For tolkning se ALM-MM-Res; Avlesning av Haemophilus influenzae
Methicillin Resistent Staphylococci
(oxacillin screening med cefoxitin lapp)
Alle S. aureus, S. lugdunensis, S. saprophyticus og andre koagulase negative staphylokokk isolat som resistenstestes og /eller klinisk relevante S. aureus funn (rikelig S. aureus i genitalprøver, mod./rikelig i hals/ekspektorat til representativet materiale) skal det settes opp resistens for cefoxitin 30 mikrogram. Dette gjelder isolat fra både inneliggende og polikliniske pasienter.
Det er ulike sonediameter å lese av for henholdsvis
• S. aureus/KNS andre enn S. epidermidis,
• S. epidermidis og
• KNS som ikke identifiseres til artsnivå
I følgende tilfeller er påvisning av methicillinresistens med cefoksitin lappediffusjon tvilsom, og må derfor undersøkes nærmere for tilstedeværelse av mecA/mecC når:
• S. epidermidis med cefoxitin-sone 25-27
• S. lugdunensis med cefoxitin-sone 22-24 (jfr. NordicAst og Ringtest 3/2020)
• ikke arts-identifiserte KNS med cefoxitin-sone 22-24
• For andre KNS enn S. epidermidis og S. lugdunensis med cefoxitin-sone 22-24, konferer alltid med legen da det kan være hensiktsmessig med nærmere undersøkelse ut ifra klinikken.
For S. pseudintermedius, S. schleiferi og S. coagulans skal benyttes oksacillin 1 µg lapp, da cefoksitin lappediffusjon er mindre pålitelig for påvisning av methicillinresistens enn hos andre stafylokokker.
VRE
(vancomycin screening for enterokokker med ervervet resistens mot vancomycin)
Denne resistensen sees oftest hos E. faecium og E. faecalis, men er også funnet hos E. raffinosus, E. avium, E. durans og flere andre enterokokkarter.
For klinisk viktige isolat (se ALM-MM-Blodkult; Utsåing, etterarbeid av positiv blodkultur og svarrapportering av blodkulturer, ALM-MM-puss; Vurdering og dyrkning av pussprøver. Infeksjon i hud, vev, etc.) gjøres det resistensbestemmelse av vancomycin med lappediffusjon. Inkubering er 35±1°C, 24 timer (skriv klokkeslett på agarbunn).
For E.faecalis og E.faecium fra inneliggende pas. og klinisk viktige isolat fra polikliniske pas. gjøres det resistensbestemmelse av vancomycin med lappediffusjon. Inkubering er 35±1°C, 24 timer (skriv kl.slett på agarbunn).
Her må sonekant vurderes. Se NordicAST for avlesning
Vancomycin-resistente isolater av E. faecium/E. faecalis skal sendes direkte til K-res for PCR hvis:
- sonediameter < 12 mm eller
- sonekanten er diffus (selv om sonediameter er ≥ 12 mm) eller
- kolonier vokser i hemningssonen
Ved usikker avlesning av hemningssonen konferer med mikrobiolog.
Når VRE isolater sendes til K-res for PCR gjøres følgende:
1. Rapporter isolatet som resistent for vancomycin
2. Se ALM-MM-Bakt; Melding til MSIS, smittekommentarer, frysing og sending av spesielle bakteriefunn ved bakteriologisk seksjon. for behandling av funnet
3. Ny lappediffusjon med vancomycin og linezolid
4. MIC test vancomycin (denne er kun en støttetest)
5. Kontakt med.ansvarlig mikrobiolog
6. Telefonisk foreløpig svar vil bli gitt kliniker av mikrobiolog med anbefaling om behandling
Enterokokker med naturlig/iboende lavgradig resistens mot vancomycin (Enterococcus gallinarum og E. casseliflavus/E. flavescens)
Disse artene har kromosomalt mediert lavgradig resistens mot vancomycin (MIC > 4 mg/L) som skyldes vanC som de vanligvis har, og de skal alltid besvares med R.
Isolater med UNORMALT høy MIC (MIC >= 32 mg/L) skal sendes til SOH for vanA/B PCR.
Unntak: Ved mistanke av utbrudd skal de sendes direkte til K-res.
Husk å skrive på MIC verdi når vi sender slike isolater enten til K-res eller til SOH.
SOH sørger deretter å sende vanA/B negative isolater til K-res for undersøkelse mht andre van- resistensgener (dette er avtalt).
Når isolater sendes til SOH for PCR, følg punktene ovenfor i det videre arbeid med isolatet.
VVE og lav-MIC vankomycinresistente (vanB) enterokokker
Vankomycin variable enterokokker
I de siste årene har det i Norge vært funnet sporadiske forekomster og utbrudd av vankomycin variable enterokokker (VVE) og lav-MIC-vancomycinresistente enterokokker (VRE). VVE er VRE hvor uttrykket av van-genene er fenotypisk slått av (vil bli følsom på resistensbestemmelsen; skarpe sonekanter og sonediameter ≥ 12 mm med lappediffusjon), men vankomycinresistens kan induseres under pågående behandling med vancomycin. Slike stammer er vanskelige å påvise med fenotypiske metoder. som resistente mot vankomycin uavhengig av fenotype.
Derfor må Enterococcus spp fra blodkultur, spinalvæsker, og andre normalt sterile væsker/områder sendes til SOH for PCR av vanA/B PCR.
I kommentarfeltet under resultatregistrering legg inn følgende kommentar i svaret: Rutinemessig er isolatet sendt SOH til vanA/vanB PCR.
Når isolater er verifisert vanA/B positive ved SOH sender de isolatet til K-res (dette er avtalt med SOH).
Følg punktene ovenfor i det videre arbeid med isolatet.
Vankomycin resistent Staphylococcus
Isolater er svært sjeldne og ikke rapportert ennå. Det har vist seg at automatiserte metoder ikke er pålitelige og vi kan derfor ikke benytte Phoenix.
For stafylokokker er buljongfortynningsmetoden «gullstandarden». Vi bruker i første omgang agargradientmetode. Hvis resultatet av MIC bestemmelsen er at den ligger nært opp til resistent, sendes stammen til K-res til buljongfortynning.
Høygradig aminoglykosidresistens («Genta high»)
Aminoglykosider skal ikke anvendes som monoterapi ved enterokokk-infeksjoner. Enterokokker har en naturlig nedsatt følsomhet for aminoglykosider og bør bare undersøkes for høygradig resistens. For å oppnå synergistisk baktericid effekt i behandling av alvorlig enterokokk/viridansstreptokokkinfeksjon er det nødvendig med kombinasjon av celleveggsaktivt antibiotikum (penicilliner eller vancomycin og et aminoglykosid (gentamicin eller streptomycin). Denne synergien er avhengig av fravær av høygradig resistens (HGR) mot aminoglykosider. Dette betyr at synergistisk baktericid effekt ikke vil virke ved høygradig resistens mot aminoglykocider.
Gjelder:
- enterokokker og viridans streptokokker mot aminoglykosider.
Alle tilfeller der det i resistenspanelene er oppført genta high sjekk.
Gentamicin gis ikke ut, men besvares med en kommentar, se nedenunder.
Sett opp MIC test mot gentamicin. For enterokokker kan agardiffusjon også gjøres.
Sonediameter for enterokokker, se brytningspunkttabellen NordicAST
Ved oppsett MIC test for høygradig gentamicinresistens (HGR).
MIC <= 128 mg/l dvs. ikke høygradig resistent
MIC > 128 mg/l dvs. høygradig resistent
Inneliggende pasienter hvor det skal utføres/rapporteres resistensbestemmelse hos enterokokker mot aminoglykosider skal ha med følgende kommentar i svaret hvis stammen er gentamicin high resistent.
HAP= Høygradig aminoglykosid resistens er påvist. Synergistisk bactericid effekt ved kombinasjonsbehandling med betalaktamanantibiotika kan ikke forventes.
Hvis stammen IKKE er høygradig gentamicin resistent og ampicillin er sensitiv, skal følgende
kommentar være med:
HAN= Høygradig aminoglykosid resistens er ikke påvist. Synergistisk bactericid effekt ved kombinasjonsbehandling med betalaktamanantibiotika kan forventes.
Pneumokokker
Oksacillin 1 μg benyttes som screeningmiddel for påvisning av betalaktamresistens. Se NordicAst flytsjema.
Isolater med MIC-verdier over S-brytningspunktet for cefotaxim og linezolid er uvanlige. Gjenta arts- og resistensbestemmelse, konfererer referanslaboratoriet i henhold til nasjonale anbefalinger.
Penicillin Resistent Pneumokokker (PRP)
Ved positive screening (oksacillin <20mm) gjøres det MIC bestemmelse på penicillin.
Hvis screeningen for påvisning av betalaktamaseresistens er positiv (benzylpenicillin MIC > 0.06 mg/L eller oksacillin sonediameter < 20 mm), ta med svarkommentaren: Bakterien har resistensmekanismer som kan medføre resistens mot andre betalaktamer enn de som angis i svaret.
Ved lav følsomhet for oxacillin 1μg (<8mm), skal det utføres utvidet tolkning.
Ved meningitt og nedsatt følsomhet for oxacillin 1μg rapporteres penicillin R uten resistensbestemmelse.
Ved meningitt og nedsatt følsomhet for oxacillin 1μg skal det alltid utføres MIC-bestemmelse mot de øvrige kliniske relevante midler.
NB! Ulike MIC verdier for meningitt og øvrige infeksjoner.
MLS
(makrolid, linkosamid og steptogramin B) resistens
Stafylokokker, Streptokokker og erythromycin/clindamycin.
Gjelder for de prøvetyper der det er aktuelt å teste for clindamycin/erythromycin.
MLS–testen er en disk approksimasjonstest for påvisning av fenotypisk resistens hos stafylokokker ogbeta- og alfahemolytiskestreptokokker.
Påvises ved å plassere en tablett med clindamycin 12-20 mm fra en erytromycinlapp (målt senter til senter). Dette kan gjøres i et vanlig resistensoppsett eller på en egen agarskål.
Les av sonestørrelsen og samtidig må det gjøres en visuell vurdering av sonene rundt de to tablettene.
Induserbar MLSB –resistens (iMLSB) med ”D-sone fenomen”
Isolatet er resistent mot erytromycin og sonen for clindamycin er redusert mot erytromycin (induksjon), men normal på den siden som vender bort fra erytromycin-lappen. Avflating av sonen (”D-sone) inn mot erytromycinlappen indikerer at et isolat har induserbar clindamycinresistens. Slike isolater bør rapporteres som clindamycin-resistente.
For stafylokokker kommenteres svaret med:
Koder under kommentar: CLINDA= Induserbar clindamycin-resistens er påvist. Clindamycin kan likevel benyttes for korttidsbehandling av mindre alvorlige hud- og bløtdelsinfeksjoner.
For beta hemolytiske streptokokker gruppe A i hud, bløtdelsinfeksjoner og andre infeksjoner kommenteres svaret med:
CLISTBA= Induserbar clindamycin-resistens er påvist. Klinisk effekt av clindamycin ved kombinasjonsbehandling av alvorlige infeksjoner er usikkert.
For beta hemolytiske streptokokker gruppe B, C og G:
Ved hud- og bløtdelsinfeksjoner fra kommenteres svaret med: CLINDA. Ved infeksjoner (unntak hud- og bløtdelsinfeksjoner) ingen kommentarer og clindamycin utgis med R.
For streptokokker i viridansgruppen og pneumokokker:
Ved påvist induserbar resistens, rapporter clindamycin R uten kommentarer.
Ved MLS skal det ikke være smittekommentar og ikke varsles.
Enterobacterales og non fermentere
Se flytskjema NordicAST for kriterier for testing av ESBLA, ESBLM og ESBLcarba
ESBL A (plasmid mediert klassisk ESBL)
1. E. coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Salmonella spp., Shigella spp,.
2. Arter med kromosomal klasse A-betalaktamase
Vanligste arter er:
Klebsiella oxytoca, Proteus vulgaris, Citrobacter spp., Serratia fonticola
3. Arter med kromosomal klasse C-betalaktamase (kromosomal AmpC)
Vanligste arter er:
Enterobacter spp., Klebsiella aerogenes, Citrobacter freundii, Hafnia alvei, Serratia spp., Morganella morganii, Providencia spp.
For videre arbeid se ALM-MM-Res; ESBL av Enterobacterales, Pseudomonas sp, Acinetobacter sp
ESBL M (plasmid mediert AmpC)
For E. coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Salmonella spp., Shigella spp.
For videre arbeid se ALM-MM-Res; ESBL av Enterobacterales, Pseudomonas sp, Acinetobacter sp
ESBL carba (carbapenem betalaktamase)
For Enterobacterales, Pseudomonas spp., Acinetobacter baumanii og Bacteroides spp.
For videre arbeid se ALM-MM-Res; ESBL av Enterobacterales, Pseudomonas sp, Acinetobacter sp
Enterococcus ssp. og trimetoprim-sulfa/trimetoprim
Inneliggende pasienter (alle kliniske materialer) og polikliniske pasienter (kliniske materialer andre enn urin): Testes/svares ikke.
Urinprøver hos polikliniske pasienter: se
ALM-MM-Res; Selektiv antibiotikarapportering urin, primærhelsetjenesten
Stenotrophomonas maltophilia
Hvis resistensbestemmelse ikke er gjort, kan denne kommentaren tas med:
ERFØ:Erfaringsmessig følsom for trimetoprim-sulfamethoxazol
Staphylococcus lugdunensis
Ta med kommentaren:
STLU: Kan gi samme type infeksjoner som Staphylococcus aureus.
Staphylococcus argenteus
Ved funn av Staphylococcus argenteus skal denne vurderes/behandles og besvares på samme måte som S.aureus, og skal i tillegg ha kommentaren: Tilhører S.aureus-komplekset. Dersom cefoxitin resistent: Videre arbeid og svarrapportering i følge ALM-MM-Puss; Screening og påvisning av methicillinresistent S.aureus (MRSA) og methicillinresistent S.argenteus. Altså dersom cefoxitin S, følges den opp som en vanlig S.aureus. Dersom cefoxitin R/mecA positiv, skal den følges opp som MRSA, både når det gjelder meldeplikt og smittevernkommentarer.
Analyser med PCR på GeneXpert for å konfirmere methicillin-resistens med påvisning av mecA-genet. Stammen sendes til MRSA referanselaboratoriet. Bruk rekvisisjon som til SPA typing.
Resistensbestemmelse av colistin for Pseudomonas spp., Acinetobacter spp. og Enterobacterales dersom resistenstesting er ønsket.
(unntak: Proteus spp., Morganella morganii, Serratia spp., Providencia spp. og Hafnia spp. besvares R for colistin pga iboende resistens.)
Ved behov for MIC på colistin skal stammen sendes K-res for mikrobuljongfortynning, og i så fall rapporteres ut MIC-verdien fra mikrobuljongfortynning fra K-res. Dette gjøres en gang per år. Gradient-test på colistin utføres alltid i tillegg, men konferer med lege før rapportering.
Burkholderia cepacia complex spp. (BCC)
B. cepacia dyrkning (pasienter med cystisk fibrose):
Burkholderia cepacia komplekset (BCC) er allestedsnærværende. Klinisk er de overveiende forbundet med kronisk lungeinfeksjon hos pasienter med cystisk fibrose, men kan også forårsake infeksjoner hos immunkompromitterte pasienter.
MALDI-TOF kan ikke godt skille mellom arter i denne gruppen, og derfor skal vi bare besvare "Burkholderia cepacia-complex".
Ingen vekst av B. cepacia complex etter to døgn besvares: Ingen vekst
Besvaring dersom vekst av B. cepacia complex: Vekst av Burkholderia cepacia complex + kommentar «Standardisert følsomhetsbestemmelse av Burkholderia cepacia er ikke etablert (kode:SFBC)».
Gi beskjed til lege.
Følsomhetsbestemmelse skal ikke utføres. Dersom det er likevel ønsket MIC: ampicillin, amoxi/klav, ceftazidime, meropenem, pip-tazo og trim-sulfa (Bruk artsuavhengige brytningspunkt). Dessuten besvar med R gentamycin, tobramycin, colistin, kloramfenikol, ciprofloxacin. Konferer med legen for evt. behandlingsrelatert kommentar.
Dessuten se prosedyre 
ALM-MM-Bakt; Melding til MSIS, smittekommentarer, frysing og sending av spesielle bakteriefunn ved bakteriologisk seksjon i forbindelse med når stammen skal sendes et annet laboratorium samt fryses ned.
Oppfølgende tiltak i forbindelse med svar, melderutiner, frysing og sending av stammer
Se under omtalen av hver enkelt resistensmekanisme og i prosedyren
ALM-MM-Bakt; Melding til MSIS, smittekommentarer, frysing og sending av spesielle bakteriefunn ved bakteriologisk seksjon.. For enkelte andre isolat kan det være av interesse å fryse stammen, konferer med lege ved spesielle resistensforhold. Konferer med lege om det skal gis ut spesielle kommentarer ved slike funn.
Oppfølging brytningspunkt
Hvert nyttår oppdateres brytningspunktene for de enkelte antibiotika. I forbindelse med dette gjøres følgende punkter:
• årlig oppdatering på EQS
• Epicenter, det kvittéres i Medusa at dette er gjort
• QC-stammer