Arbeidsbeskrivelse

ANSVAR

Fagbioingeniører for preanalyse ved ALM-MB, Sykehuset Levanger og Sykehuset Namsos har ansvar for at prosedyren er oppdatert og at opplæring blir gitt. Prøvetaker er ansvarlig for at prosedyren blir fulgt og at prøvetakingsutstyr med riktig holdbarhet blir brukt.

HMS/sikkerhetsinformasjon

Gode rutiner i forbindelse med prøvetaking er viktig for å unngå stikkskader. Ved uhell vises til overordnet prosedyre: Stikkskader.Tiltak ved stikkskader og andre hendelser som kan medføre blodsmitte..
Bruk av hansker i forbindelse med håndtering av humant materiale vurderes av den enkelte iht prosedyre: Usterile engangshansker. Valg og bruk av usterile hansker og håndhygiene iht Håndhygiene.

Ved Sykehuset Levanger skal prøvetaker ta hensyn til anvisning fra personalet ved kuvøseposten. Det hender de har nyfødte hvor vi ikke bør/skal bruke hansker. Dette må vi forholde oss til.

ARBEIDETS GANG

Godkjenning av rekvisisjon og pasientidentitet

Rekvirent bestiller blodprøver ved bruk av rekvisisjoner eller rekvirering i RoS. Se prosedyre: ALM-IKT; Rekvirering av laboratorieprøver i RoS og ALM-IKT; Rekvirering i Beaker

Prøver til andre laboratorier
Alle prøver som skal sendes internt i regionen er elektronisk rekvirert direkte til riktig lab/sykehus. Informasjon framkommer av etikettene.

Prøver til øvrige lab/sykehus skal det følge med rekvisisjon til sendeprøve, prøvetakingsdato og klokkeslett.

Godkjenning av prøvetakingstidspunkt ved Medisinsk Biokjemi
Avviker reelt prøvetakingstidspunkt fra planlagt, endres prøvetakingstidspunktet i datasystemet av prøvetaker for prøvetaking vi selv utfører.

Morgenrunde	+/- 2 timer
Andre runder	+/- 1 time
Øvrig prøvetaking	+/- 1 time
Haster	+/- 15 minutter

 

Identifisering av pasienter som skal ta blodprøver
Se overordnet prosedyre Identitetssikring av pasienter (Ikke tilgjengelig)

Prøvetaker kontrollerer alltid pasientens identitet ved å be om navn og fødselsdato/fødselsnummer før prøvetaking. For minimum inneliggende pasienter kreves fullt fødselsnummer (11 siffer) som identifikasjon. Identiteten sjekkes mot rekvisisjon og/eller etiketten på prøverøret. Hvis pasienten ikke kan svare eller gjøre rede for seg selv skal navnebåndet sjekkes og brukes som identifikasjon.
Prøvetaker kvitterer med egne initialer på hovedetiketten/rekvisisjonen når pasientens navn og fødselsdato/fødselsnummer er kontrollert.

Spesielt for prøver til blodbanken:- fødselsnummer (11 siffer) på laboratorieetiketten skal alltid sjekkes mot det som står på navnebåndet.
Grunnen til dette er at dersom pasienten er ubevisst ved transfusjon, kontrolleres transfusjonen mot navnebåndet. Derfor skal det sjekkes at navnebåndet er riktig.

Ved polikliniske prøvetakinger hvor identifikasjonsarmbånd ikke kan skaffes til veie, identifiseres pasienten ved navn og fødselsnummer.

Barsel -/premature barn har navnebånd/fotbånd med ”mors navn”*barn eller barnets eget navn og egen fødseldato og personnummer.
Vær spesielt oppmerksom når det er tvillinger/trillinger.

Ved manglende navnebånd/fotbånd gjelder samme framgangsmåte som over.

Registrering og prøvetaking i katastrofesituasjoner

Se prosedyrene ALM; Katastrofesituasjoner og andre hendelser som gir utfordringer for ALM (Ikke tilgjengelig), ALM-L; Ekstern katastrofealarm, Registrering av pasient (Ikke tilgjengelig)og ALM-MB-N; Ekstern katastrofe - Registrering av pasient (Ikke tilgjengelig)

Rutiner for registrering ved varslet eller akutt stans i datasystemer

Se prosedyre: ALM-IKT; Nødrutiner ved datastans  

Prøvetaking og forberedelse av pasient

Pasienter er normalt motivert for prøvetaking, men om det skulle forekomme at vedkommende motsetter seg prøvetaking kontaktes rekvirent (avdeling eller lege); dersom det likevel ikke blir tatt prøver slettes disse og det kommenteres hvorfor prøve ikke er tatt. «Prøver er ikke tatt pga pasienten nektet prøvetaking».

Pasienten bør slappe av og sitte i ro i om lag 15 minutter før blodprøve blir tatt.
Pasienten bør ligge/sitte avslappet under prøvetaking og skal ikke bes om å knytte handa.

Det er viktig å ha en god dialog med pasienten. Skap ro og trygghet rundt prøvetakingssituasjonen.

Utfra at det ikke anbefales å ta blodprøver i finger på små barn, bør det tilstrebes venepunksjon av barn større enn 3 måneder dersom det er mulig.

Kapillære prøver bør ikke tas på pasienter med redusert perifer sirkulasjon (sjokk, lavt blodtrykk, hyperosmolær glykemi og alvorlig dehydrering).

Dersom en pasient blir uvel/syk i prøvetakingssituasjonen kontaktes avdelingen; bruk ringeklokke ved sengen.

For polikliniske pasienter gjelder egne rutiner, se ALM-MB-L-pre; Prøvetakingspoliklinikken, arbeidsoppgaver. og ALM-MB-N-pre; Arbeidsoppgaver ved prøvetakingspoliklinikken

Faste
Faste betyr vanligvis at pasienten ikke skal ha spist eller røkt et visst antall timer før prøvetaking. Et glass vann er som regel tillatt. Antall timer faste kan variere avhengig av hvilke analyser som skal utføres.
Generelt tilråder vi at blodprøver ikke blir tatt like etter at pasienten har spist et fettrikt måltid.
Det er prøvetakers ansvar å ta hensyn til spesielle forutsetninger som matfastende for polikliniske pasienter.

Prøver til bestemmelse av medikamentkonsentrasjonen skal som regel tas rett før neste doseinntak, dvs medikamentfastende.
Se på spesielle opplysninger som står på etikettene.

Døgnvariasjon
Noen komponenter viser stor døgnvariasjon feks. s-jern og s-kortisol. Ved gjentatte prøvetaking på samme pasient er det viktig å standardisere prøvetidspunktet.

Desinfisering

Se overordnet prosedyre: Desinfeksjon av hud før punksjoner og injeksjoner.

Stikkestedet vaskes med et injeksjonstørk (ferdig fuktet sprit vask) eller klorheksidinsprit før venøs prøvetaking. ( En må være ekstra oppmerksom ved blodprøve til etanolkonsentrasjon, alkohol skal da ikke benyttes til desinfeksjon.) En skal vaske ekstra godt ved prøvetaking til kromosomanalyser. For blodkultur gjelder egne retningslinjer for desinfeksjon som er beskrevet i den overordnede prosedyren.

Premature barn tåler ofte ikke klorhexidinholdig sprit 5 mg/ml. Til barn med fødselsvekt under 1500g skal man anvende klorhexidin løsning 0,5 mg/ml eller injeksjonstørk (sprit vask). Til barn med fødselsvekt over 1500g kan man bruke klorhexidinsprit 5 mg/ml.

Til ordinære prøvetakinger benytter vi injeksjonstørk (sprit vask) for desinfeksjon for både voksne og barn.

Ved prøvetaking smitterom/isolat følg anvisninger på avdelingen.

Veneprøver

Prøvetakingsutsyr
Vi benytter vakumrør i plast, sikkerhetskanyler og veneprøvesett for venøs prøvetaking.

Dersom det ikke er ferdigmonterte sett er holderne er i utgangspunktet engangsholdere. Ha kun en i bruk i gangen som kastes ved blodsøl/slitasje.
Brukte kanyler kastes på forskriftsmessig måte etter bruk.

Rekkefølge:

·         Blodkultur

·         Citratrør - Koagulasjon

·         Serumrør med aktivator (Rød kork med svart ring)

·         Serum gel-rør (Rød kork med gul ring)

·         Na-Heparin

·         Li-heparin med gel

·         Venøs blodgass-sprøyte

·         EDTA-rør

·         Glukosehemmer (Grå kork)

·         Senkningsrør

·         Andre (f eks Homocystein rør, ACD-rør)

Sjekk at holdbarheten på prøvetakingsrørene er innenfor holdbarhetsdatoen.

Alle rør bør merkes før prøvetaking eller umiddelbart etter prøvetaking. Merking skal være utført før vi forlater pasient.

Prøverørene bør blandes umiddelbart minst 2 ganger etter at de er tatt. Direkte etter avsluttet prøvetaking blandes rørene ytterligere 5-10 ganger.

Citratrør blandes 4 ganger.

NB! Citratrør må være fylt til merket for at blandingsforholdet blod / citrat skal bli riktig. Ved bruk av veneprøvesett (butterfly) må en være klar over at slangen gir et dødvolum på ca. 0,5 mL

Hematologi/diff minimum 1 mL blod i 3 mL EDTA-rør.

For små barn må en ta hensyn til at de har lite blodmengde, derfor er en støtteregel at en tar maks 2,4 mL blod pr. kg kroppsvekt.

Stikksted
Rutinemessig tas prøven fra vene i albuen. Dersom det er vanskelig å ta blodprøver i albuen, kan prøver tas i andre vener f.eks. på håndbak, innsiden av håndledd eller foten.

Bruk generelt så lite stase som mulig ved prøvetaking, dvs løsne stasen under fylling av rørene.

Dersom pasienten får intravenøs behandling, benyttes den ledige hånden eller en fot. Må et intravenøst drypp stenges, skal det gå minst 10 minutter før det kan tas blodprøve. Ved bruk av samme arm som intravenøst drypp, skal det skrives kommentar.

Hos kvinner som er operert for brystkreft skal armen på motsatt side benyttes ved prøvetaking. Må man stikke brystkreftopererte på den opererte siden, er det viktig å vaske stikkstedet godt og bruke minst mulig stase for å unngå at pasienten får lymfeødem.

Enkelte dialysepasienter har fistel, og da må motsatt arm benyttes. Det skal være opplysninger om dette ved pasientens seng.

Ved prøvetaking av barn kan bruk av EMLA-krem være et godt alternativ. En bedøvende krem (Emla-krem) kan benyttes på barn over 3 måneder. Kremen påføres 1 time før prøvetakingen. Dette kan føre til sammentrekning av blodårene og dermed vanskeliggjør venepunksjonen. Vent derfor minst 5 minutter med prøvetakingen etter at kremen er fjernet. Effektiv hudbedøvelse varer minst 2 timer.

Stikkstedet dekkes med bomull/tupfer og plaster etter prøvetaking. Pasienten kan bes om å trykke på stikkstedet selv (ikke bøye armen) for effektivt å stoppe blødning og hindre hematom.

Kapillærprøver

Venøs prøvetaking er å foretrekke, men dersom det ikke er mulig (f eks på små barn og liten prøvemengde) er kapillær prøvetaking et alternativ. Koagulasjonsprøver skal tas venøst, unntak er INR hvor CoaguChek kan benyttes dersom venøst ikke er mulig.

Blodprøvetakingsrør bør fylles i denne rekkefølgen:

·         INR (Levanger: CoaguChek, se prosedyrelenke)

·         SyreBase

·         EDTA rør

·         Rør uten gel

·         Rør med gel

·         Accucheck glukose

Den første dråpen skal alltid tørkes bort da den inneholder vevsvæske. Unntak er prøve til analyse av kapillær INR.

Se EQS Dokument: ALM-MB-L; PT-INR på CoaguChek

INR tas først dersom det er rekvirert og øvrig fylling av rør vurderes ut fra kunnskap om kapillær prøvetaking, analytter og rør rekkefølge, evt også hvis det kan være behov for flere stikk slik at man optimaliserer prøvetakingen.

 

Stikksted
Ved kapillær prøvetaking på voksne og barn eldre enn 3 måneder benyttes fortrinnsvis langfinger eller ringfinger (uten ring). Det er ønskelig at blodet renner mest mulig fritt uten klemming og uten en stram ring som hindrer gjennomstrømming. Varme fingertupper blør best, og oppvarming før stikk kan være nødvendig.
Brystkreftopererte bør ikke stikkes i finger på den opererte siden.

Som smertelindring ved prøvetaking på kuvøsepost/barsel/ped benyttes sukkervann på tupfer. Dette er avdelingens ansvar.

Barn som er mindre enn 3 måneder stikkes fortrinnsvis i hælen. Også barn yngre enn 6 måneder viss fødselsvekta var under ca. 2500 gram. Vurder hvert enkelt tilfelle. Barn eldre enn 6 måneder bør ikke stikkes i hælen.
Stikk medialt eller lateralt på hælen. Der er hælen myk og de blør lett. Stikk aldri bak på hælen.
Oppvarming før stikk kan være nødvendig. Gelputer oppbevart i varmeskap er tilgjengelig på kuvøseposten. Varme bleier eller håndklær fra varmeskap er også ok.

Prøver fra veneflon, arteriekran, veneport, CVK, Hickman kateter o.lgn.:

Se bl a prosedyreSentrale venekatetre - SVK - innleggelse, stell og bruk

Det er sykepleier som er ansvarlig for å ta prøvene og for at retningslinjer for forskriftsmessig behandling av tilkoblingsstedet. Som prøvetakere må de følge denne prosedyre vedrørende identitetssikring, rørrekkefølge, merking og håndtering av vakumrørene etter prøvetaking.
Ved prøvetaking fra enkelte typer kateter og venefloner er det aktuelt å ta et kasterør, for eksempel rør uten tilsetning, for å unngå fortynningsfaktor/forurensing av prøven.
Sykepleier signerer på rekvisisjonen/hovedetikett etter prøvetaking.

Ekstra etikettmerking:
Sykehuset Levanger:
Rød tusj - Hasteprøver merkes med rød tusj på etikett og analyseres først.
Grønn markeringstusj - Rør som ikke må åpnes før analyse (P-Bikarbonat, P/S-Spormetaller)
Rosa markeringstusj - Fryseprøver; Etiketter hvor det står at prøven skal fryses må merkes.

Sykehuset Namsos:

Hasteprøver merkes med rosa ID ring. Disse prioriteres i kjøringen. Personell på gjeldende analysemaskin(er) varsles.
Grønn ID ring for fryseprøver

En del analyser krever spesiell behandling eller spesielt materiale. Denne informasjonen skal stå på etikettene, eller kan sjekkes i ALM-MB-Oversikt over prøvemateriale og holdbarhet eller Analyser som sendes andre laboratorier.

Prøvematerialet og bearbeidelse av dette

Rørene behandles opplysninger på etikettene dersom det er spesielle krav.
Alle rør settes til prøvefordeling og prosedyren for dette følges: ALM-MB-pre; Prøvebehandling og sentrifugering

Ved «Mottak» i Beaker legges det inn «Rekvisisjonskommentar» (hvitt felt) dersom det er påkrevd.

Kommentarer ved prøvetaking:

·         «Kapillær prøvetaking» - benyttes når det er tatt prøver kapillært.
Om det er enkeltanalyser som er tatt kapillært kan dette legges som tillegg til kommentaren.

·         «Prøven er tatt minimum 10 min. etter avstengt intravenøst drypp».
Denne kommentaren skal alltid brukes ved blodprøve tatt fra samme arm som intravenøs behandling.

·         «Vanskelig prøvetaking, usikkert analyseresultat» - benyttes når det har vært svært vanskelig prøvetaking.

 

Bruk av kommentarer, se prosedyre ALM-IKT; Bruk av kommentarer i Beaker.

Mulige feilkilder og interferens

Langvarig stase og muskelarbeide

Dette fører til utsiving av plasma. Stase på opp til ett minutt er akseptabelt, men lengre stase sammen med muskelarbeide kan gi samme konsentrasjonsstigning som ved overgang fra liggende til stående stilling.

Identitetssikring

Ved stressituasjoner og pasienter med liknende navn kan feil forekomme. En må alltid spørre/sjekke pasientens navn og fødselsdato og verifisere dette mot etiketter for merking av prøverør.

Utstyr

Feilaktig utstyr. Feil bruk av utstyr.
Ikke fylt opp nok volum i prøvetakingsrør.

BIOLOGISK VARIASJON

Nivået av ulike parametere i blodet kan variere i løpet av døgnet, og i løpet av menstruasjonssyklusen. Der det er nødvendig med eksakt prøvetakingstidspunkt vil det stå på etikettene for gjeldende analyse.

Fastende

Forandringer i mange substanser opptrer etter måltider. Flere analyser skal utføres i prøve fra fastende pasient. Langvarig faste kan også påvirke flere analyser.

Døgnvariasjon

Tidspunkt for prøvetaking er når ikke annet er angitt i de fleste tilfeller mest gunstig på morgenen. Referanseområdene er basert på blodprøver som er tatt om morgenen.
Når det skal tas nye prøver av en pasient for å kontrollere tidligere resultater, bør tidspunktet på dagen være så likt som mulig fra gang til gang.
Enkelte substanser viser uttalt døgnvariasjon, for eksempel jern og kortisol. Dette må det tas hensyn til.

Medikamenter

Ved enkelte analyser kan medikamenter og medikamentmetabolitter være en stor feilkilde.

Kroppens stilling

Pasienten bør være mest mulig i ro før prøvetaking. Plasmavann og småmolekylære forbindelser filtreres ut av kapillærene når pasienten skifter fra liggende/sittende til stående/oppegående stilling. Etter ca. 15-30 minutter kan plasmavolumet bli ca. 10 % mindre, hematokrit øker tilsvarende.
Konsentrasjonen av blodceller, stormolekylære stoffer (proteiner, hormoner) og stoffer som er bundet til slike vil få en økning på 5-15 %. Denne forandringen er mest uttalt hos pasienter med liten muskelmasse og hos pasienter med ødemer.