Arbeidsbeskrivelse

ANSVAR

Fagbioingeniører for preanalyse ved ALM-MB, Sykehuset Levanger og Sykehuset Namsos har ansvar for at prosedyren er oppdatert og at opplæring blir gitt. Prøvetaker er ansvarlig for at prosedyren blir fulgt og at benyttes riktig prøvetakingsutstyr med godkjent holdbarhet.

HMS/sikkerhetsinformasjon

Gode rutiner i forbindelse med prøvetaking er viktig for å unngå stikkskader. Ved uhell vises til overordnet prosedyre: Stikkskader.Tiltak ved stikkskader og andre hendelser som kan medføre blodsmitte..

Bruk av hansker i forbindelse med håndtering av humant materiale vurderes av den enkelte iht prosedyre: Usterile engangshansker. Valg og bruk av usterile hansker og håndhygiene iht Håndhygiene.

Ved Sykehuset Levanger skal prøvetaker ta hensyn til anvisning fra personalet ved kuvøseposten. Det hender de har nyfødte hvor vi ikke bør/skal bruke hansker. Dette må vi forholde oss til.

ARBEIDETS GANG

Forberedelse av pasient

Pasienten bør slappe av og sitte i ro i om lag 15 minutter før blodprøve blir tatt.

Pasienten bør ligge/sitte avslappet under prøvetaking og skal ikke bes om å knytte handa.

Det er viktig å ha en god dialog med pasienten. Skap ro og trygghet rundt prøvetakingssituasjonen.

Kapillære prøver bør ikke tas på pasienter med redusert perifer sirkulasjon (sjokk, lavt blodtrykk, hyperosmolær glykemi og alvorlig dehydrering).

Dersom en pasient blir uvel/syk i prøvetakingssituasjonen kontaktes avdelingen; bruk ringeklokke ved sengen.

For polikliniske pasienter gjelder egne rutiner, se ALM-MB-L-pre; Prøvetakingspoliklinikken, arbeidsoppgaver. og ALM-MB-N-pre; Arbeidsoppgaver ved prøvetakingspoliklinikken

Faste
Faste betyr vanligvis at pasienten ikke skal ha spist eller røkt et visst antall timer før prøvetaking. Et glass vann er som regel tillatt. Antall timer faste kan variere avhengig av hvilke analyser som skal utføres.
Generelt tilråder vi at blodprøver ikke blir tatt like etter at pasienten har spist et fettrikt måltid.
Det er prøvetakers ansvar å ta hensyn til spesielle forutsetninger som matfastende for polikliniske pasienter.
Prøver til bestemmelse av medikamentkonsentrasjonen skal som regel tas rett før neste doseinntak, dvs medikamentfastende.

Se på spesielle opplysninger som står på etikettene.

Døgnvariasjon
Noen komponenter viser stor døgnvariasjon feks. s-jern og s-kortisol. Ved gjentatte prøvetaking på samme pasient er det viktig å standardisere prøvetidspunktet.

Desinfisering
Se overordnet prosedyre: Desinfeksjon av hud før punksjoner og injeksjoner.

Stikkestedet vaskes med et injeksjonstørk (ferdig fuktet sprit vask) eller klorheksidinsprit før venøs prøvetaking. (En må være ekstra oppmerksom ved blodprøve til etanolkonsentrasjon, alkohol skal da ikke benyttes til desinfeksjon.) En skal vaske ekstra godt ved prøvetaking til kromosomanalyser. For blodkultur gjelder egne retningslinjer for desinfeksjon som er beskrevet i den overordnede prosedyren.

Premature barn tåler ofte ikke klorhexidinholdig sprit 5 mg/ml. Til barn med fødselsvekt under 1500g skal man anvende klorhexidin løsning 0,5 mg/ml eller injeksjonstørk (sprit vask). Til barn med fødselsvekt over 1500g kan man bruke klorhexidinsprit 5 mg/ml.

Til ordinære prøvetakinger benytter vi injeksjonstørk (sprit vask) for desinfeksjon for både voksne og barn.

Ved prøvetaking smitterom/isolat følg anvisninger på avdelingen

Pasientidentitet og dokumentering av prøvetaking

Se overordnet prosedyre Identitetssikring av pasienter (Ikke tilgjengelig)

Prøvetaker kontrollerer alltid pasientens identitet ved å be om navn og fødselsdato/fødselsnummer før prøvetaking. For minimum inneliggende pasienter kreves fullt fødselsnummer (11 siffer) som identifikasjon. Identiteten sjekkes mot rekvisisjon og/eller etiketten på prøverøret. Hvis pasienten ikke kan svare eller gjøre rede for seg selv skal navnebåndet sjekkes og brukes som identifikasjon.

Spesielt for prøver til blodbanken:- fødselsnummer (11 siffer) på laboratorieetiketten skal alltid sjekkes mot det som står på navnebåndet.

Grunnen til dette er at dersom pasienten er ubevisst ved transfusjon, kontrolleres transfusjonen mot navnebåndet. Derfor skal det sjekkes at navnebåndet er riktig.

Ved polikliniske prøvetakinger hvor identifikasjonsarmbånd ikke kan skaffes til veie, identifiseres pasienten ved navn og fødselsnummer.

Barsel -/premature barn har navnebånd/fotbånd med ”mors navn”*barn eller barnets eget navn og egen fødseldato og personnummer.
Vær spesielt oppmerksom når det er tvillinger/trillinger.

Ved manglende navnebånd/fotbånd gjelder samme framgangsmåte som over.

Dokumentere prøvetaking
På inneliggende pasienter dokumenteres prøvetaking og tidspunkt elektronisk med Rover ved å scanne armbånd og etiketter på prøverørene.
Ved prøvetaking på smitterom sjekkes identitet ved hjelp av en av etikettene. Prøvetakingen dokumenteres i etterkant når man kommer ut av pasientrommet.

På poliklinikk dokumenteres prøvetaking ved å scanne prøvene i mottaksbildet og legge inn dato, tidspunkt og prøvetaker.

Veneprøver

Prøvetakingsutsyr

Vi benytter vakumrør i plast, sikkerhetskanyler og veneprøvesett for venøs prøvetaking. 

Holdere for egen montering på kanyle er i utgangspunktet engangsholdere. Ha kun en i bruk i gangen som kastes ved blodsøl/slitasje.
Brukte kanyler kastes på forskriftsmessig måte etter bruk.

Rekkefølge for rør ved prøvetakingen:

·         Blodkultur

·         Citratrør - Koagulasjon

·         Serumrør med aktivator (Rød kork med svart ring)

·         Serum gel-rør (Rød kork med gul ring)

·         Na-Heparin

·         Li-heparin med gel

·         Venøs blodgass-sprøyte

·         EDTA-rør

·         Glukosehemmer (Grå kork)

·         Senkningsrør

·         Andre (f eks Homocystein rør, ACD-rør)

Sjekk at holdbarheten på prøvetakingsrørene er innenfor holdbarhetsdatoen.

Alle rør bør merkes før prøvetaking eller umiddelbart etter prøvetaking. Merking skal være utført før vi forlater pasient.

Prøverørene bør blandes umiddelbart minst 2 ganger etter at de er tatt. Direkte etter avsluttet prøvetaking blandes rørene ytterligere 5-10 ganger.

Citratrør blandes 4 ganger. NB! Citratrør må være fylt til merket for at blandingsforholdet blod / citrat skal bli riktig. Ved bruk av veneprøvesett (butterfly) må en være klar over at slangen gir et dødvolum på ca. 0,5 mL

Hematologi/diff minimum 1 mL blod i 3 mL EDTA-rør.

Stikksted

Rutinemessig tas prøven fra vene i albuen. Dersom det er vanskelig å ta blodprøver i albuen, kan prøver tas i andre vener f.eks. på håndbak, innsiden av håndledd eller foten.

Bruk generelt så lite stase som mulig ved prøvetaking, dvs. løsne stasen under fylling av rørene.

Dersom pasienten får intravenøs behandling, benyttes den ledige hånden eller en fot. Må et intravenøst drypp stenges, skal det gå minst 10 minutter før det kan tas blodprøve. Ved bruk av samme arm som intravenøst drypp, skal det skrives kommentar.

Enkelte dialysepasienter har fistel, og da må motsatt arm benyttes.

Ved prøvetaking av barn kan bruk av EMLA-krem være et godt alternativ. En bedøvende krem (Emla-krem) kan benyttes på barn over 3 måneder. Kremen påføres 1 time før prøvetakingen. Dette kan føre til sammentrekning av blodårene og dermed vanskeliggjør venepunksjonen. Vent derfor minst 5 minutter med prøvetakingen etter at kremen er fjernet. Effektiv hudbedøvelse varer minst 2 timer.

Kapillærprøver

Venøs prøvetaking er å foretrekke, men dersom det ikke er mulig (f.eks. på små barn og liten prøvemengde) er kapillær prøvetaking et alternativ. Koagulasjonsprøver skal tas venøst, unntak er INR hvor CoaguChek kan benyttes dersom venøst ikke er mulig.

Blodprøvetakingsrør bør fylles i denne rekkefølgen:

•                    INR (Levanger: CoaguChek, se prosedyrelenke)

•                    SyreBase

•                    EDTA rør

•                    Rør uten gel

•                    Rør med gel

•                    Accucheck glukose

Den første dråpen skal alltid tørkes bort da den inneholder vevsvæske. Unntak er prøve til analyse av PT-INR på CoaguChek .

Se EQS Dokument: ALM-MB-L; PT-INR på CoaguChek

PT-INR på CoaguChek tas først dersom det er rekvirert og øvrig fylling av rør vurderes ut fra kunnskap om kapillær prøvetaking, analytter og rør rekkefølge. Det kan være behov for flere stikk slik at man optimaliserer prøvetakingen.

Stikksted

Ved kapillær prøvetaking på voksne og barn eldre enn 3 måneder benyttes fortrinnsvis langfinger eller ringfinger (uten ring). Det er ønskelig at blodet renner mest mulig fritt uten klemming og uten en stram ring som hindrer gjennomstrømming. Varme fingertupper blør best, og oppvarming før stikk kan være nødvendig.

Som smertelindring ved prøvetaking på kuvøsepost/barsel/ped benyttes sukkervann på tupfer. Dette er avdelingens ansvar.

Barn som er mindre enn 3 måneder (også barn yngre enn 6 måneder hvis fødselsvekta var under ca. 2500 gram) stikkes fortrinnsvis i kapillært hælen eller ved åpen venøs prøvetaking ALM-MB-L-pre; Åpen venøs prøvetaking. Vurder hvert enkelt tilfelle. Stikk medialt eller lateralt på hælen. Der er hælen myk og de blør lett. Stikk aldri bak på hælen.

Oppvarming før stikk kan være nødvendig. Dette kan gjøres med egne hender eller ved bruk av varmehanske/varmepute. Oppvarming med varmehanske med varmt vann må utføres med forsiktighet, max 40 °C, og det skal alltid skje under oppsyn. Legg aldri varm hanske direkte på huden, benytt en tøybleie eller papir imellom, og sjekk ofte og påse at hånden ikke blir for varm.

Blodvolum på barn

Antall mL blod som maksimalt kan tappes av et barn avhenger blant annet av barnets vekt, alder og evt. prematuritet. En støtteregel er at man tar maks 2,4 mL blod pr. kg kroppsvekt per døgn. 

Ved gjentatte prøvetakinger over tid, og ved større volum tappet anbefales det å benytte tabell under som veiledning (Kilde: STO Medisinsk biokjemi - Prøvetaking - Tillatt tappet blodvolum av barn ID39535). Denne tabellen viser øvre grense for anbefalt tillatt tappevolum pr. 24 timer og pr. 30 dager. 

I slike tilfeller skal totalt blodvolum tappet dokumenteres på Rover ved å gå inn på pasientsammendrag og volum av blodprøvetaking.

Dersom anbefalt blodmengde overskrides skal rekvirerende lege kontaktes og avgjøre om prøvetaking skal gjennomføres. Dette bør dokumenteres ved å forordne en x-prøvekommentar hvor kommentaren skal inneholde navn på lege som har godkjent overskridelsen, samt hvor mye blod som ble tappet.

 

Prøvematerialet og bearbeidelse av dette

Prøverør behandles etter opplysninger på etikett/rekvisisjon dersom det er spesielle krav. Informasjon kan også sjekkes i prosedyrekatalog i Beaker eller i prosedyre ALM-MB-Oversikt over prøvemateriale og holdbarhet

Alle rør leveres prøvefordeling og prosedyren for dette følges: ALM-MB-pre; Prøvebehandling og sentrifugering

«Labkommentar» (gult felt) for bruk ved prøvemottak:

•«Prøven er tatt minimum 10 min. etter avstengt intravenøst drypp» - benyttes ved blodprøve tatt fra samme arm som intravenøs behandling.

•«Vanskelig prøvetaking, usikkert analyseresultat» - benyttes når det har vært svært vanskelig prøvetaking.

Labkommentarene finnes ikke som ferdiglagede kommentarer, men du kan lage egne SmartPhraser ved å gå inn på «mer» i labkommentarfeltet og deretter «opprett SmartPhrase». Da kan du benytte SmartPhrase neste gang ved å skrive .? i labkommentarfeltet og finne dine kommentarer.

Bruk av kommentarer, se prosedyre ALM-IKT; Bruk av kommentarer i Beaker.

Ekstra etikettmerking:

Sykehuset Levanger: 

Rød tusj - Hasteprøver merkes med rød tusj på etikett for prioritering

Grønn markeringstusj - Rør som ikke må åpnes før analyse (P/S-Bikarbonat, P/S-Spormetaller)

Rosa markeringstusj - Prøver som skal fryses 

Sykehuset Namsos:

Hasteprøver merkes med rosa ID ring. Disse prioriteres i kjøringen. Personell på gjeldende analysemaskin(er) varsles.

Grønn ID ring for fryseprøver

Prøver til andre laboratorier

Alle prøver som skal sendes internt i regionen er elektronisk rekvirert direkte til riktig lab/sykehus. Informasjon framkommer av etikettene.

Prøver til øvrige lab/sykehus skal det følge med rekvisisjon til sendeprøve, prøvetakingsdato og klokkeslett. Tekst

Prøver fra veneflon, arteriekran, veneport, CVK, Hickman kateter o.l.:

Se prosedyre Sentrale venekatetre - SVK - innleggelse, stell og bruk

Det er sykepleier som er ansvarlig for å ta prøvene og for forskriftsmessig behandling av tilkoblingsstedet. De skal følge prosedyre vedrørende identitetssikring, rørrekkefølge, merking og håndtering av vakumrør etter prøvetaking.

Ved prøvetaking fra enkelte typer kateter og veneflon er det aktuelt å ta et kasterør for å unngå fortynningsfeil/forurensing av prøven.

Sykepleier dokumenterer prøvetaking og tidspunkt.

 

Mulige feilkilder og interferens

Langvarig stase og muskelarbeid fører til utsiving av plasma. Stase opp til ett minutt er akseptabelt, men lengre stase sammen med muskelarbeid kan gi samme konsentrasjonsstigning som ved overgang fra liggende til stående stilling.

Identitetssikring. Ved stressituasjoner og pasienter med liknende navn kan feil forekomme. En må alltid spørre/sjekke pasientens navn og fødselsdato og verifisere dette mot etiketter for merking av prøverør. 

Feil utstyr. Feil bruk av utstyr. Ikke fylt opp nok volum i prøvetakingsrør. 

Biologisk variasjon

Nivået av ulike parametere i blodet kan variere i løpet av døgnet, og i løpet av menstruasjonssyklusen. Der det er nødvendig med eksakt prøvetakingstidspunkt vil det stå på etikettene for gjeldende analyse.

Fastende

Forandringer i mange substanser opptrer etter måltider. Flere analyser skal utføres i prøve fra fastende pasient. Langvarig faste kan også påvirke flere analyser.

Døgnvariasjon

Tidspunkt for prøvetaking er i de fleste tilfeller gunstigst på morgenen, men det finnes unntak. Referanseområdene er basert på blodprøver som er tatt om morgenen.

Når det skal tas nye prøver av en pasient for å kontrollere tidligere resultater, bør tidspunktet på dagen være så likt som mulig fra gang til gang.

Enkelte substanser viser uttalt døgnvariasjon, for eksempel jern og kortisol. Dette må det tas hensyn til.

Medikamenter

Ved enkelte analyser kan medikamenter og medikamentmetabolitter være en stor feilkilde og interferere med målemetoden.

Kroppens stilling

Pasienten bør være mest mulig i ro før prøvetaking. Plasmavann og småmolekylære forbindelser filtreres ut av kapillærene når pasienten skifter fra liggende/sittende til stående/oppegående stilling. Etter ca. 15-30 minutter kan plasmavolumet bli ca. 10 % mindre, hematokrit øker tilsvarende.

Konsentrasjonen av blodceller, stormolekylære stoffer (proteiner, hormoner) og stoffer som er bundet til slike vil få en økning på 5-15 %. Denne forandringen er mest uttalt hos pasienter med liten muskelmasse og hos pasienter med ødemer.