Mikrobiologiske undersøkelser ved underlivsinfeksjoner var tema på strategimøte i november 2010, og vi ønsker å informere angående dette temaet.

Vi mottar i dag mange underlivsprøver hvor kliniske opplysninger mangler eller hvor prøver er tatt uten god indikasjon.

Kliniske opplysninger, samt opplysninger om hvor prøven er tatt fra, vil være av stor betydning for bakteriologisk vurdering. Prøver som er tatt på bakt.us skal hjelpe klinikerne til å utelukke eller bekrefte en bakteriell infeksjon med stor nok sannsynlighet (analyse må ha god nok sensitivitet og spesifisitet), som er et viktig ledd i pasientsikkerhet.

Det er derfor svært viktig med representativt prøvemateriale fra infeksjonsfokus, og særlig ved gynekologiske infeksjoner da flere mikrober som kan være patogene også kan tilhøre normalfloraen.

 

Fluor vaginalis

 

Innsending av prøver til mikrobiologisk laboratorium er ofte unødvendig. Unntak er mistanke om seksuelt overførbar infeksjon.

Sammenhengen mellom funn av aerobe/fakultativt anaerobe bakterier og fluor vaginalis er dårlig dokumentert for voksne. Indikasjonene for bakteriologisk dyrkning ved fluor vaginalis er få.

 

Dyrkning anbefales ved:

•         Fluor vaginalis hos barn (Gruppe A streptokokker (GAS), pneumokokker, Haemophilus influenzae)

•         Fluor vaginalis etter operative inngrep, nylig gjennomgått abort/ fødsel, nylig spiralinnsetting. Anaerob dyrkning utføres i tillegg dersom biopsi, aspirat eller prøve tatt peroperativt og/eller fra antatt sterilt område.

•         Gr. A-streptokokk dyrkning bør vurderes på kvinner med residiverende genital fluor/problemer, eventuelt ved uttalte symptomer/slimhinneforandringer og negativ mikroskopi mht sopp og clueceller

•         Dyrkning av Gr. A-streptokokker og gule stafylokokker ved sår/erosjoner i genitalia og ved mistanke om toksisk sjokk syndrom (TSS).

 

Bakteriell vaginose (BV)

 

Diagnosen bakteriell vaginose skal primært stilles av primærlege/gynekolog ved tilstedeværelse av minst tre av fire av Amsels kriterier:

 

Kriterium	Funn
Fluor	Homogen, tynn, gråhvit
Lukt (snifftest)	Fiskelukt, ved tilsetting av 1 dråpe 10% KOH til utflod på objektglass/spekel
pH i vaginalvegg	> 4,5 (hos opptil 90%)
Mikroskopi av NaCl våtpreparat	20% Clueceller: Vaginalepitelceller med økt mengde bakterier adherent. Fravær av leukocytter

 

 

Gardnerella vaginalis

 

Dyrkning av Gardnerella vaginalis eller anaerobe bakterier har svært liten prediktiv verdi mtp hvilke bakterier som forårsaker BV siden kolonisering forekommer hyppig uten at de nødvendigvis er årsak til pågående infeksjon. Gardnerella vaginalis kan påvises hos >50% av friske kvinner, og dyrkning har derfor ingen plass i rutinediagnostikken av BV.

Dersom behandlende lege ikke greier å stille diagnosen og i tillegg har ett eller flere mislykkede terapiforsøk, kan mikrobiologisk avdeling vurdere å tilby mikroskopi av vaginalutstryk ved gramfarging av preparat med Nugents/Ison-Hays score. Dette kan kun unntaksvis tilbys til enkelte pasienter på utvalgte kliniske opplysninger og kun etter avtale med laboratoriet i forkant.

Gardnerella dyrkning vil bli utført:

•         Ved kliniske opplysning om pPROM,.

•         Barn <14 år når rekvirent ber om det

•         I tilfeller der det er mistanke om seksuelt overgrep (SO) når rekvirent ber om det

 

Postmenopausalt

 

Østrogenmangel er vanligste årsak til fluor, og floraen domineres ofte av tarmbakterier. Bakteriologisk undersøkelse er sjelden indisert. God hygiene er viktig.

 

Infeksjon hos spiralbrukere

 

•         Akutt infeksjon innen 6 uker etter spiralinnsetting:
Ved akutt infeksjon anbefales det sekret tatt fra cervix og evt. selve spiralen til dyrkning. Dyrkning av vaginalsekret er uegnet og vil ikke bli utført.

 

•         Aktinomykose hos langtids spiralbrukere (minimum i 5 år):
Ved mistanke om aktinomykose er det viktig med opplysning om at spiralen er satt inn i >5 år. Det må tas aspirat eller vev på pipelle eller sterilt glass fra infeksjonsfokus Anaerob dyrkning på cervixsekret bør ikke utføres med tanke på Actinomyces spp. da periodevis kolonisering med Actinomyces spp. forekommer normalt.
Dyrkning av vaginalsekret vil ikke bli utført. Og dersom kun mottatt spiral vil dyrkning ikke utføres.

Ved annen indikasjon enn de overnevnte anses spiral som uegnet prøvemateriale og analysen vil ikke bli utført. Det anbefales annet materiale basert på klinikken (eg. sekret, aspirat, abscessinnhold).

 

Gjærsoppdyrkning

 

Candida vulvovaginitt (CVV) inndeles i ukomplisert og komplisert form. Symptomer og funn er ikke spesifikke for diagnosen.

 

Ukomplisert CVV	•         Sporadisk eller sjeldne episoder og •         Milde til moderate symptomer og •         Mistenkt Candida infeksjon og •         Ikke gravid kvinne
Komplisert CVV	•         Residiverende episoder (≥4/år) eller •         Alvorlige symptomer eller funn eller •         Mistenkt eller påvist Candida non-albicans infeksjon. eller •         Mistenkt eller påvist Candida infeksjon hos spesielle pasienter (diabetes, alvorlig syk, immunsupprimert graviditet, andre vulvovaginale tilstander.

 

 

Gjærsoppdyrkning er i hovedsak indisert ved komplisert CVV.

Ved ukomplisert CVV kan diagnosen stilles av primærlege/gynekolog ved:

•         Klinisk undersøkelse, pH måling fra materiale tatt fra vaginalveggen (ikke i fluor). Som oftest vil pH være normal; <4,5.

•         Mikroskopi etter sopphyfer og gjærceller av KOH- våtpreparat.
Dersom mikroskopi er negativ kan gjærsoppdyrkning bli utført når rekvirent ber om det.

 

For følgende indikasjoner vil det være aktuelt å utføre gjærsoppdyrkning:

 

•         Ved Bakteriell vaginose med behandlingssvikt

•         Ved mistenkt komplisert Candida vulvovaginitt

•         Ved mistenkt ukomplisert Candida vulvovaginitt og negativ mikroskopi av våtpreparat

•         Ved mistenkt SO når rekvirent ber om det

•         Ved klinisk opplysning om urogenitalsår/erosjoner

 

Gonokokkdyrkning

 

Dyrking mtp. N.gonorrhoeae er i dagens fredelige epidemiologiske situasjon bare indisert ved en klinisk eller epidemiologisk reelt begrunnet mistanke om SOS og ved utredning av situasjoner hvor det foreligger mistanke om seksuelt misbruk. Screeningundersøkelser og rutinemessig dyrking fra alle cervicitter anses ikke for nødvendig.

Ved gonorè foreligger behandlingssvikt i 2-4%, og det er derfor alltid indisert å ta kontrollprøver.

Chlamydia

 

Det er ingen endring når det gjelder indikasjonsstilling og prøvetaking for Chlamydia trachomatis. Se forøvrig Chlamydia trachomatis DNA (urin/sekret) (Gyldig).

Metoden som benyttes er ”isothermal real time detection” basert på SDA-prinsipp (Strand Displacement Amplification). Det er en nucleinsyrebasert amplifikasjonsmetode hvor en spesifikk DNA-målsekvens i Chlamydia trachomatis plasmidet kopieres opp i målbare mengder og detekteres ved hjelp av fluorescensprinsipp.

 

Referanser:

 

•         Strategimøte 4. og 5. november 2010: Mikrobiologiske undersøkelser ved underlivsinfeksjoner

•         Veileder i gynekologi (2021) (legeforeningen.no)

•         Veileder i fødselshjelp (2020) (legeforeningen.no)